[2.1] Anamnese

Wie bei allen anderen medizinischen Fragestellungen, so ist auch bei der Abklärung des kinderlosen Ehepaares das Gespräch und die Evaluierung möglicher Faktoren, die mit einer Kinderlosigkeit verbunden sein können, von höchster Wichtigkeit. Darüber hinaus wird dadurch eine Vertrauensbasis errichtet, die – betrachtet man auch die psychosomatische Dimension einer Sterilität – für die Interaktion von Patienten und Arzt von hoher Wichtigkeit ist.

Das Alter spielt bei der Beratung über einen noch zu erfüllenden Kinderwunsch eine nicht zu unterschätzende Rolle, da jenseits des 30. Lebensjahres eine zunächst langsame und dann steil abfallende Konzeptionsrate festzustellen ist. Durch die Änderung in unserer gesellschaftlichen Ordnung, die oft nicht nur die Ausbildung, sondern auch die berufliche Etablierung der Frau notwendig macht, können viele Frauen erst nach dem 30. Lebensjahr mit ihrer Familienplanung beginnen, wodurch auf Grund des Lebensalters die Konzeptionswahrscheinlichkeit abnimmt. Nach den bisher vorliegenden Daten ist dies nicht eine Folge des alternden mütterlichen Organismus, sondern ein Qualitätsverlust in der Eizelle selbst; wie man von Fällen der egg donation weiß, können auch menopausale Frauen konzipieren und eine Schwangerschaft austragen, ein starkes Argument, daß es nicht die Gebärmutter, sondern wahrscheinlich die Eizelle ist, die mit zunehmenden Jahren zu einer Abnahme der Fruchtbarkeit führt.

Theoretisch besteht natürlich – solange der Eierstock normal arbeitet – die Möglichkeit einer Gravidität. Es empfiehlt sich daher, bei normal ovulierenden Frauen auch jenseits des 40. Lebensjahres nicht sofort die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft auszuschließen. In einzelnen Fällen ist es ratsam, die Patientin gesprächstechnisch so zu führen, daß man sie sehr wohl auf die geringe Wahrscheinlichkeit einer Konzeption hinweist und mit ihr gemeinsam zum Schluß kommt, daß aufwendige reproduktive Techniken eine unnötige Belastung darstellen, die dann nicht in Anspruch genommen werden sollen, wenn von Haus aus die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft als äußerst gering eingestuft wird. Allerdings ist man gut beraten, dabei besonders behutsam vorzugehen, da der Stellenwert einer Schwangerschaft für einen Mann ein anderer ist als für eine Frau; die hohe Bedeutung, die die Reproduktion im weiblichen Organismus einnimmt, kann man an Patientinnen beobachten, deren größter Lebenswunsch eben eine Gravidität ist. Selbst wenn der Arzt von der Sinnhaftigkeit einer Sterilitätsbehandlung nicht ganz überzeugt ist, darf er – angesichts des existentiellen Stellenwertes, den dieses Problem für die Frau hat – nur mit größter Behutsamkeit und Sensibilität an die Beratung herangehen.

Normalerweise findet der Eisprung zwischen dem 11. und den 13. Zyklustag statt, in dieser Zeitspanne soll man beim Kinderwunsch auch Geschlechtsverkehr haben.

Erkrankungen und Operationen können Hinweise auf Sterilitätsursachen geben; Entzündungen und operative Eingriffe im Bereich des kleinen Beckens lassen auf den Tubenfaktor schließen und werden die Diagnostik insofern etwas modifizieren, als man sich zunächst über die Eileiter ein Bild zu machen versucht. Aber auch Erkrankungen anderer Körperdrüsen, vor allem eine Hypo- bzw. eine Hyperthyreose, hypophysäre Erkrankungen und Probleme der Nebenniere gehen oft mit einer Sterilität einher und müssen bereits vor der Behandlung anamnestisch evaluiert werden. Gleiches gilt auch für den Diabetes, der ebenfalls mit einer niedrigeren Konzeptionsrate vergesellschaftet ist. Bei der Sterilitätsbehandlung wird man Diabetiker vorsichtig auf das erhöhte Abort- bzw. auch auf das leicht erhöhte Mißbildungsrisiko aufmerksam machen müssen.

Auch so einfache Parameter, wie Körpergewicht und Gewichtsveränderungen haben auf die Sterilitätstherapie Einfluß. Das subkutane Fettgewebe verfügt über eine Aromataseaktivität und kann damit den peripheren Östradiolspiegel entscheidend mitbeeinflussen. Eine zu rasche Abnahme des Körpergewichtes interferiert mit der extraovariellen Hormonsynthese und führt oft zur Anovulation und zur Amenorrhoe. Bei oligomenorrhöischen untergewichtigen Frauen wird man daher auf eine Ovulationsinduktion verzichten und eine Korrektur des Körpergewichtes anstreben.

Ein zu schlanker weiblicher Körper kann ebenfalls mitunter Grund für Schwierigkeiten sein, schwanger zu werden.

Aber auch eine Gewichtszunahme ist oft Ursache für Zyklusstörungen und für eine Hyperandrogenämie, die letzten Endes nicht nur zum PCO-Syndrom, sondern auch zur Sterilität führt. Die Interferenzen der Adipositas mit der Konzeption sind vielfältig: Durch die bei adipösen Frauen nicht selten anzutreffende Insulinresistenz steigt das zirkulierende Insulin und die IGF und führen zu vielfältigen metabolischen Veränderungen, welche Ursache für die Kinderlosigkeit sein können. So regt das Insulin die DHEA-Produktion der Nebenniere an, was einerseits zur Hyperandrogenämie, zum Hirsutismus – der bei adipösen Patientinnen oft diagnostizierbar ist – aber auch zur Anovulation und zur Sterilität führen kann. Auf der anderen Seite wird durch eine Veränderung des DHEA auch die Präkursorsituation der Steroidhormone gestört, da das DHEA Vorläufer der ihm nachgeschalteten Steroide ist.

Ein weiterer, in der letzten Zeit erst klar erkannter Konnex zwischen Übergewichtigkeit und Kinderlosigkeit besteht in der Veränderung des in den Adipozyten gebildeten Leptins, eines 55 Aminosäuren umfassenden Peptids, das auf den Hypothalamus zurückwirkt und dort das Neuropeptid Y senkt, welches normalerweise das Appetitverhalten anregt. Damit bildet sich zwischen Adipozyten und Appetit ein biologischer Kreislauf, der durch Rezeptorveränderungen für das Leptin an der Hypophyse gestört sein kann. Dies bedingt, daß es trotz der vermehrten Leptinfreisetzung aus den Adipozyten zu keiner Reduktion des Hungerverhaltens kommt, was andererseits mit einer weiter zunehmenden Adipositas verbunden ist.

Bei einer höheren Anzahl von Adipozyten steigt auch die Leptinproduktion, die nicht nur das Neuropeptid Y senkt, sondern darüber hinaus auch eine vermehrte Freisetzung von LH-RH bewirkt, was wiederum auf das Luteinisierende Hormon stimulierend wirkt und eine verstärkte Androgensynthese in der Thekazelle bewirkt. Dies ist ein weiterer Mechanismus, der die Adipositas-bedingte Hyperandrogenämie erklärt. Die Korrektur des Körpergewichtes ist demnach ein wichtiger Faktor bei der Beratung von Sterilitätspatientinnen. Aber auch übermäßiger Sport kann mit Hormonsstörungen verbunden sein, man spricht dann von der Anorexia athletica.

Hinweise, die auf eine gynäkologische Endokrinopathie schließen lassen, sind naturgemäß ebenfalls in der Anamnese zu evaluieren. Der bereits erwähnte Hirsutismus, aber auch Akne und Effluvium können auf eine Hyperandrogenämie und auf eine Schilddrüsenerkrankung hindeuten. Bei hyperandrogenämischen Stigmata soll gleichzeitig immer auch das PCO-Syndrom berücksichtigt werden, das durch eine Ultraschalluntersuchung leicht abklärbar ist. Aber auch die laktierende Mamma kann, wenn sie mit einer Oligomenorrhoe einhergeht, ein leicht interpretierbares Indiz für die Hyperprolaktinämie sein. Hitzewallungen, Schlaflosigkeit und Gelenkschmerzen weisen auf eine hypergonadotrope Amenorrhoe hin und müssen dementsprechend besonders ernst genommen werden.

Die Unregelmäßigkeit der Menstruationsblutung lässt auf eine Hormonstörung schließen.

Auch die Reproduktionsfähigkeit des Mannes kann durch die Anamnese abgeschätzt werden. Bestand bereits eine Schwangerschaft aus einer anderen Verbindung, so kann – sieht man von einer in der Zwischenzeit stattgefundenen Erkrankung ab – die Zeugungsfähigkeit des Mannes als erwiesen angenommen werden. Ähnliches gilt für die Frau, wenn sie von einem anderen Partner bereits empfangen hatte.

Lebensumstände und Lebensstil spielen bei der Beratung kinderloser Ehepaare eine große Rolle. Chronischer Alkoholkonsum muß nicht, kann aber sehr wohl mit einer Konzeption interferieren, da zahlreiche Enzymsysteme, vor allem die Sulfatase und die Aromatase durch den Alkohol fehlgesteuert werden und zu Hormonstörungen führen können, die wiederum als Ursache für eine Sterilität anzusehen sind. Ähnliches gilt für den Nikotinabusus, der nicht nur die genitale Durchblutung, sondern auch die Degraduierung der Steroide beschleunigt. Frauen mit Nikotin- und Alkoholabusus wird man raten, auf diese Genußgifte zu verzichten, wodurch zweifellos die Konzeptionsbereitschaft auch erhöht wird.

Ein nicht zu unterschätzender Risikofaktor, der ebenfalls Lebensstil-bedingt ist, stellt Stress dar. Vor allem die berufstätige Frau, die neben ihrem Job auch noch einen Haushalt zu versorgen hat und sich meist präferentiell um die Kinder kümmert, ist dadurch in der heutigen Zeit in einem derartigen Maße Belastungen ausgesetzt, daß dies auch zu einer Beeinträchtigung der Eierstockfunktionen bzw. der Konzeptionsbereitschaft führen kann. Mehrere Faktoren sind dafür bekannt, die einen diesbezüglichen Zusammenhang auch naturwissenschaftlich erklären: so wirkt der corticotropin releasing factor (CRF), ein im Stress freigesetzter Steuerungstransmitter des Hypothalamus, nicht nur auf das Immunsystem, sondern auch auf zahlreiche andere hormonelle Funktionen, was zu endokrinen Veränderungen führen kann. Auch das β-Endorphin, ein Protein, welches aus dem Proopiomelanocortin abgespaltet wird, besitzt einen ausgesprochen antigonadotropen Effekt und kann nicht nur als Erklärung für die unter Marihuana auftretende Amenorrhoe angesehen werden, sondern auch für Zyklusstörungen verantwortlich sein, die durch endogenes Morphium, nämlich durch vermehrt gebildetes β-Endorphin ausgelöst werden.

Durch die exakt erhobene Anamnese können mögliche Verdachtsmomente und die weiteren diagnostischen Schritte mit dem Paar artikuliert werden. Großen Untersuchungen zufolge ist in 23% der Sterilität ein sogenannter male factor vorliegend. Hier führt eine Beeinträchtigung der Spermaqualität, sei es die Menge oder die Beweglichkeit betreffend, zur Sterilität. Anovulation wird mit 80% angegeben und Probleme der Eileiter mit 14%. In 6% ist mit einer Endometriose als Ursache zu rechnen, in 5% mit Schwierigkeiten während der Kohabitation und lediglich in 3% tritt der sogenannte »zervikale Faktor« auf, der meist durch eine verschlossene Zervix oder durch einen Mangel an Zervixschleimproduktion die Aszension der Spermien erschwert. Den schwierigsten Anteil der Sterilitätsursachen stellen die »ungeklärten« Fälle der Sterilität dar. Sie sind in 28% aller Sterilitätsgründe für die Kinderlosigkeit verantwortlich und stellen dementsprechend auch eine Herausforderung für die moderne Medizin dar. Ein Teil der ungeklärten Sterilitätsfälle kann durch die In-vitro-Fertilisierung bzw. durch die Sperma-Injektion umgangen werden, wobei auch nicht immer die dahinter liegende Ursache des Sterilitätsgrundes behoben wird. Die zunehmenden Kenntnisse der Molekularbiologie lassen mit Recht hoffen, daß dieser relativ hohe Anteil von 28% ungeklärter Sterilitätsfälle in Zukunft reduziert werden kann.

Ausbleiben der Blutung – Amenorrhoe

Bleibt die Blutung aus, so signalisiert dies eine Hormonstörung – die Gott sei Dank in den meisten Fällen nach entsprechender Diagnose behebbar ist.

Die häufigsten Ursachen für das Ausbleiben der Regel sind Gewichtsschwankungen, vor allem Gewichtsabnahmen (z.B. auch die Bulimie), Stress-Situationen, mitunter auch Ortsveränderungen, aber auch körperliche und seelische Belastungen im weitesten Sinn. Manchmal führt auch das Absetzen einer über längere Zeit eingenommenen Pille zum Ausbleiben der Blutung.

Die Gründe dafür liegen meist im Eierstock, der seine komplizierte Hormonsynthese teilweise einstellt. Dies kann vor allem am Beispiel der Gewichtsabnahme gut erklärt werden: Für eine Schwangerschaft und für 3 Monate Stillzeit benötigt der Körper ungefähr 140.000 zusätzliche Kalorien; bevor sich der Eierstock also in das »Wagnis« der Fortpflanzung einlässt, überprüft er den Organismus der Frau, ob diese Energien ausreichend vorhanden sind. Ist dem nicht der Fall, so beendet er kurzfristig seine Aktivität, weil es ihm als zu gefährlich erscheint, eine Schwangerschaft einzuleiten. Dies ist eine häufige Ursache, warum es bei ansonst gesunden Mädchen zum Ausbleiben der Blutungen kommt.

Der Eierstock ist ein hoch sensibles Organ und reagiert sehr empfindlich auf unterschiedliche Einflüsse, die sich mitunter der medizinischen Diagnostik gar nicht zeigen. Deswegen muss man mit einer Hormonbehandlung beim Ausbleiben der Blutung auch zurückhaltend vorgehen, weil eben die Ursachen dafür meist außerhalb der Hormone liegen.
Eine annähernde Gewichtsnormalisierung oder der Verzicht auf zu anstrengenden Kampfsport kann mitunter das Problem – ohne Hormone – lösen.

Allerdings können auch Hormonstörungen für das Ausbleiben der Regel verantwortlich sein. Häufig ist das Stress-Hormon, das das Prolaktin erhöht, was zur Amenorrhoe führt. Durch eine einfache Blutabnahme ist dies diagnostizierbar, die Behandlung besteht in einer einfachen Hormonzufuhr. Ähnlich ist es auch, wenn die männlichen Hormone erhöht sind und dies zum Ausbleiben der Menstruationsblutung führt. Vor allem das polyzystische Ovar ist mit starken Zyklusstörungen verbunden, die bis zum völlig Ausbleiben der Menstruationsblutung führen. Da dies auch Probleme beim schwanger werden mit sich bringen kann, ist eine Diagnose und eine Therapie sinnvoll.

Bleibt die Menstruationsblutung aus, so ist eine ärztliche Konsultation, die Erhebung des Hormonbefundes und der persönlichen Lebensgewohnheiten bzw.die Erkennung von Stress-Situationen (im weitesten Sinn) notwendig. Die dabei erhobenen Befunde zeigen, ob eine Hormonbehandlung notwendig ist, oder ob durch eine Veränderung des Lifestyles das Problem zu lösen wäre.