[2.12] In-vitro-Fertilisation

Was soll vor einer In-Vitro-Fertilisation untersucht werden?

Neben den routinemäßig durchgeführten Untersuchungen (siehe unten) erscheint es sinnvoll, sich vor der hormonellen Behandlung des weiblichen Körpers Informationen über die Hormonsituation der Frau zu verschaffen.
Dazu gehört die Bestimmung der männlichen Hormone (Testosteron, DHEA). Sind sie zu hoch, so deutet dies mitunter auf eine hormonelle Dysbalance im Eierstock hin, was zu Problemen bei der Eizellreifung führen kann. Auch Zystenbildungen nach Eizellentnahme sind bei dieser Hormonstörung häufiger.

Erhöhte männliche Hormone stören die Eizellenreifung

Zu den sogenannten „Gonadotropinen“ gehören das Follikelstimulierende Hormon (FSH) und das Luteinisierende Hormon (LH). Während ersteres routinemäßig bestimmt wird, gibt das Luteinisierende Hormon in seiner Proportion mit dem FSH Auskunft, ob eine Tendenz zum „Polyzystischen Ovar“ (PCO) vorliegt. Dies kann ebenfalls zu Problemen während der Stimulation führen. Eine vorhergehende Bereinigung der Situation, sei es einer Korrektur des Kohlenhydrat-Insulin-Stoffwechsels oder mit einer Progesterontherapie, kann sinnvoll sein.

Eine erhöhte LH/E2 Ration spricht für ein Polycystisches Ovar

Auch das erhöhte Prolaktin ist bei der In-Vitro-Fertilisation störend, da es sowohl die Follikelreifung, wie auch die Einnistung stört. Die Hyperprolaktinämie ist medikamentös leicht zu beheben, allerdings muss – entsprechend des Prolaktinspiegels – vorher ein Makroadenom bzw. eine Unterfunktion der Schilddrüse (Hypothyreose) ausgeschlossen werden.
Erhöhtes Prolaktin kann auf eine Vergrößerung der Hypolyse oder auf eine Schilddrüsenunterfunktion hinweisen.

Schilddrüsenstörungen sind häufige Sterilitätsursachen

Die Schilddrüsenhormone sind für das Schwanger-Werden, aber auch für das Schwanger-Bleiben von größter Bedeutung, da sie in die Hirnentwicklung des frühen Embryos eingreifen. Deswegen ist eine Unterfunktion der Schilddrüse oft mit Fertilitätsproblemen verbunden. Der sensibelste Marker der Schilddrüsenaktivität ist das in der Hirnanhangsdrüse gebildete TSH. Bei grenzwertigen Befunden empfiehlt sich der TRH-Test, der eine subklinische Unterfunktion festzustellen erlaubt, die zwar nicht immer objektive Probleme macht, für das Schwanger werden jedoch behoben werden soll.

Das Dehydroepiandrosteron (DHEA) gilt als Vorstufe der Geschlechtshormone, ist es erniedrigt, so kann das zu einer Schwäche der Eierstockshormone führen. Erste wissenschaftliche Arbeiten deuten darauf hin, dass bei Patientinnen jenseits des 40. Lebensjahres die Eierstockaktivität durch eine Zufuhr des DHEA unterstützt werden kann.

 

Die „IVF light“

Sind immer hohe Hormondosen für die IVF notwendig?

Tatsächlich stellt die Stimulation der Eierstocksaktivität mit Hormonen eine Belastung für den weiblichen Organismus dar. Durch die Zufuhr von hypophysären Hormonen (vor allem FSH) wird die Eierstocksaktivität so angeregt, dass zahlreiche Eibläschen wachsen, um mehr Eizellen für die Befruchtung abpunktieren zu können. Allerdings sind dafür mitunter hohe Hormondosen notwendig, die zu einer Vergrößerung des Eierstocks führen können. Deswegen bemüht sich die Wissenschaft, Protokolle zu entwickeln, die mit einer geringeren Hormonmenge trotzdem ausreichend Eizellen heranreifen lassen. Durch eine Kombination mit dem seit Jahrzehnten verwendeten Clomifen und dem niedrig dosierten hypophysären Hormon ist eine geringergradige Stimulation des Eierstocks möglich, es wachsen dadurch weniger Eifollikel heran, die allerdings – nach dem derzeitigen wissenschaftlichen Stand – eine hohe Befruchtungskapazität aufweisen.

Während der Stimulation kann die Gebärmutterschleimhaut durch hohe Hormonmengen gestört werden, was mitunter den Erfolg einer Retortenbefruchtung schmälert. Auch das bei der Stimulation verwendete Clomifen hat auf die Gebärmutterschleimhaut einen negativen Einfluss.
Dies veranlasst zahlreiche Zentren, die befruchteten Eizellen zu vitrifizieren, um sie erst im nächsten Zyklus – wenn keine hormonelle Behandlung erfolgt – in die Gebärmutterschleimhaut zurück zu transferieren. Dadurch kann der Erfolg der IVF weiter verbessert werden.
Zhang J et al., Minimal ovarian stimulation (mini-IVF) for IVF utilizing vitrification and cryopreserved embryo transfer. Reprod Biomed Online. 2010 Oct;21(4):485-95.

Wie kann die Einnistung des Embryos verbessert werden?

Die Einnistung des Frühembryos – entweder nach einem Transfer oder auch in spontanen Zyklen – hängt von zahlreichen Signalstoffen ab, die in der Gebärmutterschleimhaut die Aufnahme des Embryos vorbereiten. Diese Signalstoffe entstehen aus Fettsäuren, die für die Gebärmutter von hoher Wichtigkeit sind. Englische Reproduktionsmediziner entdeckten vor kurzem, dass die Verabreichung einer Fettinfusion (Intralipid) die Einnistungsrate verbessern kann, sowohl bei der künstlichen Befruchtung, wie auch bei Frauen, die wiederholt Schwangerschaften verlieren mussten. Diese Infusion ist für die parenterale Ernährung in der Medizin lange im Einsatz. Die Verwendung bei der Kinderwunschbehandlung scheint nach den bisherigen Erfahrungen die Einnistungsrate zu erhöhen. Dafür sind nicht nur die durch die Infusion zugeführten Fettverbindungen, die für die Gebärmutterschleimhaut wichtig sind, sinnvoll, sondern auch die dadurch vorgenommene Modulation der Immunsituation. Fettsäureinfusionen haben auch die Fähigkeit, die Immunsituation in der Gebärmutter so zu verändern, dass der Frühembryo nicht abgestoßen wird.

Wie können höher gradige Mehrlinge bei der Retortenbefruchtung vermieden werden?

Dazu gibt es eine Stellungnahme der Österreichischen IVF Gesellschaft, die Anzahl der transferierten Embryonen von der Qualität der Embryonen und dem mütterlichen Alter abhängig zu machen. Anschließend finden Sie diese Empfehlung.

Tabell: Empfehlung für die maximale Anzahl zu transferierender Embryonen
Homepage der Österreichischen IVF-Gesellschaft (www.ivf-gesellschaft.at): „Korrigierte Empfehlung Embryonentransfer 24.3.2011“

Wie rasch sollte man Paare in das IVF-Programm einschleusen, wenn die Eileiter offen und das Spermiogramm normal ist?

Hier liegen mehrere prospektiv randomisierte Studien vor, die zeigen, dass – was die Schwangerschaft betrifft – kein Unterschied ist, ob man abwartet, eine IVF macht oder eine Insemination. Wird eine Frau trotz normalen Befund nicht schwanger, so muss nach Ursachen geforscht werden, die mitunter auch eine IVF nicht erfolgreich werden lassen. Dazu gehören Schilddrüsenerkrankungen, Infektionen, ein Vitamin D-Mangel etc.
Pandian Z et al. In vitro fertilisation for unexplained subfertility. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD003357.

Hat die intrauterine Insemination bei eingeschränkter Spermaqualität einen Sinn?

Derzeit überblicken wir fast 20 Studien mit ca. 4.000 Zyklen, dabei zeigt sich, dass die intrauterine Insemination in natürlichen Zyklen zu einer – gegenüber dem normalen Geschlechtsverkehr – erhöhten Schwangerschaft führt (OR 2.43, 95% CI 1.54-3.83).
Eine zusätzliche ovarielle Stimulationstherapie führt zu einer weiteren Erhöhung der Schwangerschaftsrate (OR 1.79, 95% CI 0.98-3.25).

Intrazytoplasmatische Spermainjektion (ICSI)

Bei Paaren mit normalen Spermiogramm gibt es keinen Hinweis auf eine bessere Fertilisierungs- oder Schwangerschaftsrate durch die routinemäßige Durchführung der ICSI (OR 0.88, 95 % CI 0.76-1.03).
Bei grenzwertigen Spermiogramm (10-20 Millionen / ml, 30-50% Motilität, 4-14% normale Morphologie) erbringt die ICSI noch bessere Ergebnisse (OR 3.79, 95% CI 2.97-4.85)

Ist der Eileiter beschädigt bzw. liegt eine Hydrosalpinx vor, so steigt die Schwangerschafts- und Lebendgeburtenrate durch eine IVF signifikant, wenn vorher der erkrankte Eileiter entfernt wurde (OR 2.13, 95% CI 1.24-3.65)

Liegt ein sogenanntes submucöses Myom vor (das Myom ragt in die Gebärmutterhöhle hinein), so ist die Schwangerschaftsrate signifikant erniedrigt (OR 0.30, 95% CI 0.13-0.70).
Eine Resektion dieser submucösen Myome führt zu einer Erhöhung der Schwangerschaftsrate (OR 0.98, 95% CI 0.45-2.41)
Im Gesamtkollektiv hatte die Myomenucleation jedoch keinen Einfluss auf die Schwangerschaftsrate.
Pritts EA. Fibroids and infertility: a systematic review of the evidence. Obstet Gynecol Surv. 2001 Aug;56(8):483-91.

Welches Stimulationsprotokoll ist das Beste für die IVF)

Fast 30 prospektiv-randomisierte Studien zeigen, dass das lange Protokoll dem kurzen Protokoll überlegen ist (OR 1.32, 95% CI 1.10-1.57).

Soll die Lutealphase unterstützt werden?

Sowohl die Substitution mit hCG, als auch die Gabe von Progesteron verbessern die Fertilitätsraten signifikant. Dabei scheint die intramuskuläre Gabe von Progesteron der vaginalen Applikation überlegen zu sein. Die zusätzliche Gabe von Östradiol führt zu einer Verbesserung der Implantations-, nicht aber der Schwangerschaftsrate.
Pritts EA et al. Luteal phase support in infertility treatment: a meta-analysis of the randomized trials. Hum Reprod. 2002 Sep;17(9):2287-99.

Die Chancen im IVF schwanger zu werden, reduzieren sich bei Endometriose-Patientinnen auf etwa die Hälfte verglichen mit anderen Indikationen für IVF (Barnhart et al. 2002), wobei vor allem die Eizellqualität und die Embryonalentwicklung, nicht aber das Endometrium bei der Endometriose beeinträchtigt zu sein scheinen.
Barnhart K et al. Effect of endometriosis on in vitro fertilization. Fertil Steril. 2002 Jun;77(6):1148-55.

Prospektive Untersuchungen zeigen, dass eine Vorbehandlung mit GnRH-Analoga über sechs Monate die assistierte Reproduktion verbessert.