[1.10.5] Blutungsprobleme

Unregelmässig, stark, zu früh, zu spät – ausserhalb der Regel

Portrait von Marie Antoinette, 1786Schon Marie Antoinette, die jüngste Tochter von Maria Theresia und Königin von Frankreich, litt unter Menstruationsbeschwerden und unregelmäßigen Blutungen. Es gehörte zur Strategie der Revolutionäre, die verschwenderische Gattin von Ludwig XVI., die als »Madame Déficit« die aufgewühlten Massen erregte, ausgerechnet während ihrer Menstruation zu verurteilen und hinzurichten. Die vom Volk als »Österreicherin« gehaßte 38jährige Frau und Mutter von vier Kindern (von denen nur eines die Revolution überlebte), sollte durch ihre Blutung körperlich geschwächt vor ihre Richter treten und als Frau gedemütigt werden. Am 15. Oktober 1793 hatte der Kerkermeister die Zeichen der Menstruation entdeckt. Also wurde ihr – beginnend um vier Uhr morgens – schon tags darauf der Prozeß gemacht. Die Anklage war infam: Sie hätte, wurde behauptet, zum eigenen Sohn inzestiöse Beziehungen unterhalten.

Marie Antoinette ist Zeit ihres Lebens eine hochmütige, politisch unbegabte Frau gewesen. 1789 war sie der Anlaßfall für die Eskalation der Revolution – der Stein des Anstoßes für die sich nach Freiheit sehnenden Massen. 1793 wurde sie nach einer fast zwei Jahre dauernden Flucht verhaftet. Aber erst im Gefängnis fand sie ihre volle Bestätigung als Frau. Sie zeigte bei ihren Verhören Standhaftigkeit, Mut und Grundsatztreue. Und trotz schwerer Menstruationsschmerzen wies sie am Prozeßtag die gegen sie erhobene Anschuldigung mit Überzeugung von sich.

Aber das Volksgericht hatte das Todesurteil über sie längst beschlossen. Gnadenhalber wurde ihr gestattet, die durch die Blutung verunreinigten Kleider zu wechseln. Dann wurde sie gefesselt, geschoren und wieder entfesselt: Unter dem Hohn der Henker durfte sie sich an der Gefängnismauer zur letzten Entleerung hinhocken. Zwischen 11 und 12 Uhr wurde sie dann mit auf den Rücken gefesselten Händen am Karren zum Schafott geführt und enthauptet. Aus einer Erkernische hatte der Maler David diese Szene beobachtet und als Mosaikstein europäischer Brutalität im Bild festgehalten.

Marie Antoinette war als Frau des verwöhnten Adels kein großes Vorbild für andere Frauen. Im Gefängnis und im Leiden wuchs sie aber über sich hinaus. Sie hat dem Zynismus ihrer männlichen Schergen widerstanden und an den Tagen ihrer schmerzhaften Monatsblutung Größe und Würde bewiesen.

Einfache Diagnostik

Für viele Frauen sind unregelmäßige Blutungen ein Alarmsignal. Sie sind beunruhigt, denn meist befürchten sie dahinter eine schwere Erkrankung. In fast allen Fällen wird zunächst Krebs oder sonst irgendein lebensgefährdendes Leiden vermutet. Die Sorgen bestehen meist nicht zurecht. Blutungsstörungen haben vielfältige Ursachen – gefährlich ist erfreulicherweise nur ein kleiner Prozentsatz. Sehr oft kann vom Arzt schon während des Gespräches mit der Patientin die Ursache der Anomalie festgestellt und die Therapie in Angriff genommen werden.

Zunächst ist grundsätzlich zu klären, ob die Blutungsunregelmäßigkeit auf anatomische oder hormonelle Quellen zurückzuführen ist. Zu den anatomischen Ursachen zählen Polypen und Myome, oder aber auch die nicht so häufigen bösartigen Veränderungen des Muttermundes bzw. der Gebärmutterschleimhaut. Die Mehrzahl aller Blutungsunregelmäßigkeiten ist auf Anomalien im hormonellen Bereich zurückzuführen. Das hat auch eine logische Ausgangsbasis: Der Auf- und Abbau der Gebärmutterschleimhaut wird von drei Eierstockhormonen gesteuert, die wie ein kompliziertes Uhrwerk den Organismus regeln. Das komplexe Zusammenwirken der Hormone unterliegt einer übermäßigen Sensibilität. Es ist extrem anfällig für Störfaktoren jeder Art und in besonders hohem Ausmaß durch die Umwelt beeinflußbar.

Die Diagnostik bei unregelmäßiger Blutung konzentriert sich im wesentlichen auf zwei Fragen:

  1. Liegen anatomische Veränderungen vor?
  2. Oder ist die Ursache hormoneller Art?

Diese Grundsatzfragen sind zu allererst zu klären. Diagnostisch setzt sich dabei immer mehr die Hysteroskopie (Gebärmutterspiegelung) durch. Das ist eine neue Untersuchungsmethode, die ambulant vorgenommen werden kann. Dabei wird über die Scheide durch den Muttermund ein dünner Stift in die Gebärmutterhöhle vorgeschoben. Durch diesen »optischen Stab« kann die Innenauskleidung der Gebärmutter beleuchtet und inspiziert werden. Die Untersuchung dauert meist nicht länger als fünf Minuten. Sie wird in Lokalanästhesie oder mit einer oberflächlichen Kurznarkose vorgenommen. Durch diese Untersuchung können sehr einfach Myome, Polypen oder Verwachsungen, aber auch bösartige Veränderungen in der Gebärmutterhöhle entdeckt und diagnistiziert werden. Manchmal ist es erforderlich, bei dieser Inspektion auch kleine Gewebsstücke zu entnehmen. Die durch diese Minicurettage gewonnenen Gewebeteile können dann histologisch untersucht werden. Finden sich bei diesem hysteroskopischen Eingriff keine Auffälligkeiten in der Gebärmutter, können anatomische Ursachen einer unregelmäßigen Monatsblutung mit einer fast an Sicherheit grenzenden Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden. Sind Verwachsungen oder diffuse Unregelmäßigkeiten vorhanden, können diese entweder sofort oder während eines zweiten Eingriffs entfernt werden.

Wesentlich häufiger sind hormonelle Ursachen der Grund für Blutungsunregelmäßigkeiten.

Vorblutungen

Beginnt die Menstruation vor dem geplanten Termin (prämenstruelle Phase), dann läßt das auf einen Mangel des in dieser Zeit dominierenden Progesterons schließen. Der Wirkungsmechanismus, vereinfacht dargestellt: Das Gelbkörperhormon fällt unmittelbar vor der normal einsetzenden Menstruation steil ab. Es ist am Abstoßen der Gebärmutterschleimhaut beteiligt. Kommt es bereits einige Tage vor der erwarteten Menstruation zu einem Progesteron-Defizit, entsteht das lästige Vorbluten. Korrigiert wird es durch die Einnahme eines Gelbkörperhormons.

Nachblutungen

Ganz unterschiedlich zur Vorblutung ist die sogenannte Nachblutung. Dabei will die Menstruation kein Ende finden. Die dauert weit über die Normalzeit einer Regelblutung hinaus an und ist – wahrscheinlich – auf einen Östrogenmangel zurückzuführen. Therapiert wird diese Unregelmäßigkeit durch Ausgleichen des Östrogens. Dieses Hormon dominiert die erste Zyklusphase. Ist es nicht in ausreichender Menge vorhanden, sollte es zur Regulierung der Blutung zugeschossen werden.

Unregelmäßig

Manchmal treten Zyklusstörungen vollkommen unregelmäßig – fast wie zufällig – auf. Medizinisch werden sie Metrorrhagien genannt. Als Ursache wird ein Nichtfunktionieren der Feinabstimmung zwischen Östrogen und Gelbkörperhormon angenommen. Therapeutisch ist die Behebung dieses Leidens etwas komplizierter. Es muß in diesem Fall nämlich der gesamte Menstruationszyklus imitiert – sprich: künstlich aufgebaut – werden. Eine Kombination aus Östrogen und Progesteron wird auf Dauer von genau 28 Tagen zyklusbezogen verabreicht.

Vorblutungen, Nachblutungen und völlig unregelmäßig auftretende Blutungsstörungen werden in der Medizin Tempoanomalien genannt. Gemeint sind damit grundsätzliche Störungen im zeitlichen Ablauf der Menstruationsblutung.

Starke Schmerzen bei der Menstruationsblutung (Dysmenorrhoe)

Um die Schleimhaut der Gebärmutter abzustoßen, bedarf es von Seiten des weiblichen Körpers große Anstrengungen, für die er »entzündungsähnliche« Vorgänge zu Hilfe nimmt, die es ihm erleichtern, sich von der innersten Schleimhautschicht der Gebärmutterhöhle zu trennen. Um diese Schleimhaut (Endometrium) abzulösen, verwendet der Körper der Frau biologische Prozesse, welche man auch bei Entzündungen an der Haut, im Hals oder in einem Gelenk wieder findet – und das ist die Erklärung dafür, dass fast jede Menstruation Schmerzen bereitet. Allerdings können diese Probleme in unterschiedlicher Intensität zu beobachten sein. Für manche Frauen sind die Schmerzen erträglich, manche Frauen hingegen leiden derartig darunter, dass sie arbeitsunfähig sind und im Bett bleiben müssen.

Nachdem die Ursachen für die Menstruation, die letztendlich auch zu den Schmerzen führen, lokale »kurzzeitige«, »entzündungsähnliche« Prozesse sind, besteht eine Behandlungsmöglichkeit – die kausal und keineswegs nur symptomatisch ist (sie behandelt nur die Symptome und nicht die Ursache) darin, die überschießenden Entzündungsprozesse zu unterdrücken bzw.zu regulieren. Bei diesen entzündungsverwandten Reaktionen spielen auch die so genannten Prostaglandine eine große Rolle, Fettsäuren-ähnliche Verbindungen, die überall dort im Körper zu finden sind, wo Gewebe umgebaut bzw.zerstört werden muss. Auch bei der Menstruation spielen diese Prostaglandine eine ganz große Rolle. In der Natur haben sie jedoch einen Gegenspieler, der erfolgreich gegen die durch diese Prostaglandine ausgelösten Schmerzen verwendet werden kann – nämlich ungesättigte Fettsäuren, so wie sie z.B. im Fischöl vorkommen. Da es bei den Eskimos sehr wenige Menstruationsbeschwerden gibt – übrigens neben anderen nicht uninteressanten Eigenheiten – die man ebenfalls bei diesen Nordländern findet – erklärt sich aus dem reichhaltigen Verzehr von Fischöl.

Die einfachste Behandlung um sich gegen starke Regelschmerzen zu schützen besteht in der Verwendung von Fischöl-Kapseln, 2-3x am Tag des Menstruationsbeginnes bzw. der starken Schmerzen. Dabei handelt es sich um eine natürliche Behandlung, die keine Nebenwirkungen aufweist, die ungefährlich ist und darüber hinaus auch noch für die Haut und für das Blutgefäßsystem weitere Vorteile in sich bringt.

Bei manchen Frauen kann man damit das Problem so weit in den Griff bekommen, dass man damit »leben« kann.

Entzündungshemmende Medikamente, die ebenfalls eingesetzt werden können, sind die so genannten COX-2 Hemmer, die ebenfalls die Entstehung der schmerzhaften Prostaglandine verhindern. Allerdings handelt es sich hier bereits um ein registriertes Medikament, dass der Arzt verschreiben muss. Ähnliches gilt auch für Parkemed, das vor allem auch jene Wasserschwellungen beseitigt, die ebenfalls bei jeder Entzündung entstehen.

Helfen diese Mittel nicht, so gibt es im Bereich der Analgetika unterschiedlich starke Präparate, die man der entsprechenden Situation der Patientin anpassen kann, sodass keine Patientin mit dysmenorroeischen Beschwerden unnötig leiden muss. Auch bei den starken Regelbeschwerden gibt es Alternativ-Strategien, die von einer gezielten moderaten Gymnastik bis zu Entspannungsübungen reicht.

Bei starken Regelschmerzen muss eine Endometriose ausgeschlossen werden, was durch den Gynäkologen geschieht.

Zu starke Regelblutung (Hypermenorrhoe)

Jede Frau erfasst intuitiv richtig wann das Ausmaß der Regelblutung so stark wird, dass es die Normalität verlässt. Die Medizin hat einen Blutverlust von 80ml als noch normal definiert, dann beginnt das Symptom der zu starken Blutung, der Hypermenorrhoe. Abgesehen davon, dass dies für viele Frauen besonders lästig ist und sie in ihrem beruflichen und persönlichen Ambiente extrem gestört werden, bedeutet dies natürlich auch einen unnötigen Blutverlust, der gestoppt und reduziert werden soll. Allerdings ist es bei jeder zu starken Blutung notwendig, eine genaue gynäkologische sonographische und manchmal auch eine hysteroskopische Untersuchung zu machen, um sicher zu sein, dass kein Myom oder kein Polyp für die starke Blutung verantwortlich sind.Wäre dem so, so müsste man den Polyp oder das Myom entfernen, was meistens unter Zuhilfenahme einer endoskopischen Technik (operative Hysteroskopie) leicht möglich ist.

Allerdings findet man oft – Gott sei Dank – keinen pathologischen Befund, und trotzdem blutet die Frau während der Menstruation über Maßen. In einem solchen Fall ist meist die Balance zwischen Blutstillung und Gerinnselauflösung innerhalb der Gebärmutter die Ursache dafür. Normalerweise hört eine Wunde innerhalb von Minuten auf zu bluten. Bei der Gebärmutterhöhle ist es anders, weil die gesamte Schleimhaut abgestoßen werden muss und das doch längere Zeit in Anspruch nimmt. Deswegen wird das Blutgerinnsel, welches sich in der Gebärmutterhöhle bilden würde, sofort aufgelöst. Manchmal reagierte diese Fibrinolyse (Auflösung der Blutgerinnsel) jedoch überschießend und die Gebärmutterhöhle hat gar keine Möglichkeit mehr, nach Stunden und Tagen die Menstruationsblutung durch die Blutgerinnung einzudämmen. Dann kommt es zur so genannten Hypermenorroe, zur verstärkten Blutung. Diese Balance zwischen Blutgerinnung und Blutauflösung in der Gebärmutter ist ein komplizierter Prozess, der einerseits von den Blutgerinnungsfaktoren, andererseits aber auch von den Hormonen gesteuert wird.

Eine Behandlungsform greift an den Blutgerinnungsfaktoren selbst an, nämlich das Cyclocapron ist in der Lage, die überschießende Fibrinolyse innerhalb der Gebärmutter auszugleichen und damit die Blutung zu normalisieren. Es handelt sich dabei um eine Tramexansäure, die vor allem dort angreift, wo eine starke überschießende Blutgerinnungsauflösung erfolgt, nämlich in der Gebärmutter. Allerdings muss dieses Präparat ausreichend hoch dosiert werden, d.h. man muss es dreimal 2 Tabl.nehmen; am besten in der Früh 2 Tabl, mittags 2 und abends 2 und zwar an jenen ein-bis zwei Blutungstagen, an denen die Menstruation am stärksten ist. Aber auch die Hormone greifen in die Menstruationsblutung ein. Das Östrogen kann in weitere Metabolite umgewandelt werden, die direkt auf die Blutgerinnung einen Einfluss ausüben. Während ein Kind des 17-Betaöstradiols das 2-Hydroxyöstron blutstillend wirkt, wirkt das andere Kind, das 16-Hydroxyöstron Blutgerinnsel auflösend und verstärkt die Blutungsneigung. Die Balance zwischen beiden Hormonmetaboliten wird dzt.intensiv erforscht, um die Blutstörungen zu beheben. Behelfen kann man sich einstweilen mit der Verabreichung eines starken Gelbkörperhormons, am besten eines, dass sich von den männlichen Hormonen ableitet und dass die Blutgefäße in der Gebärmutter so unterdrückt, dass es nicht zu einer massiven Blutung kommt. Dieses Androgen, das in die Hormonbedingte übermäßige Menstruationsblutung involviert ist, verabreicht man am besten 10 Tage vor der zu erwartenden Blutung über einige Monate hindurch. Damit werden die Blutgefäße in der Gebärmutterhöhle enger, vor allem aber scheint jener Östrogenumwandlungsprozess verändert zu sein, der zu einer starken Menstruationsblutung führt.

Sollten die Hormone nicht ausreichen, dieses Problem zu lösen, so steht auch eine sehr elegante und im Prinzip einfache Technik zur Verfügung, um die Frau von ihren Beschwerden zu befreien: durch eine Verödung der Gebärmutterhöhle mittels eines elektrischen Stabs (Thermoablation) kann die Schleimhaut so reduziert werden, dass keine oder nur mehr eine sehr schwache Menstruationsblutung die Folge ist. Allerdings soll das nur bei schon abgeschlossenen Kinderwunsch vorgenommen werden, da gleichzeitig auch die Einnistung des Embryos und eine Schwangerschaft damit verhindert wird.

Diesen stehen Typusanomalien gegenüber. Deren Charakteristikum ist die zu starke Blutung. Üblicherweise verliert die Frau bei jeder Menstruation zwischen 40 und 80 ml Blut. Wird diese Menge überschritten, spricht die Medizin von einer Hypermenorrhoe – einer zu starken Monatsblutung. Auch dafür kommen anatomische Ursachen in Frage, etwa Myome oder Polypen. Meist sind es allerdings Gewebsstoffe, die in der Gebärmutter Blutgerinnsel auflösen und so zur starken Blutung führen. Abhängig ist diese Anomalie von Gerinnungsfaktoren. Verletzt man sich an der Haut, dann gerinnt das Blut innerhalb von fünf Minuten und es bildet sich eine Kruste. Die Blutung hört auf. Anders hingegen die Menstruation, die über mehrere Tage andauert, ohne daß sich eine blutstoppende Kruste bilden sollte. Das Prinzip dahinter: Der Organismus ist bestrebt, die gesamte Gebärmutterschleimhaut periodisch abzustoßen – Sinn macht das aber nur dann, wenn die Blutung einige Tage dauert. Die Gebärmutter setzt daher Substanzen frei, mit denen die Krusten- und Schorfbildung verhindert wird. Diese Wirkstoffe lösen also Gerinnsel auf. Werden sie aber in zu hoher Konzentration freigesetzt, führt das zu einer übermäßig starken Blutung, die medikamentös behandelt werden soll. Dabei werden Medikamente verabreicht, durch die eine verstärkte Gerinnselzerstörung eingedämmt und damit die starke Blutung normalisiert – reduziert – wird.

Das Wort als erster Teil der Therapie – Die vielen Ursachen von Blutungsstörungen

Die Gebärmutterschleimhaut ist ein hochsensibles Organ, das ebenso prompt auf die kleinsten (ansonst kaum faßbaren) Hormonschwankungen wie auf Umweltveränderungen reagiert. Der Medizin ist es noch nicht gelungen, einen Katalog aller jener Faktoren aufzulisten, die die Regelmäßigkeit der Menstruationsblutung durcheinanderbringen. Die Palette exogener Kräfte, die auf die Gebärmutterschleimhaut einer Frau einwirken, ist ganz einfach zu groß und unübersichtlich, als daß sie taxativ dargestellt werden könnte.

Der Frauenarzt wird daher seine Diagnose – wie schon erwähnt – in drei Schritten erarbeiten: nach anatomischen und nach hormonellen Störungen sowie nach Regulationsschwankungen.

Werden anatomische Ursachen – Myome, Polypen, Verwachsungen der Gebärmutter – ausgeschlossen, muß nach diagnostizierbaren Hormonstörungen gefahndet werden. Dazu zählen das erhöhte Streßhormon Prolaktin, ein zu niedriger Östrogenspiegel, erhöhte Gonadotropine (Follikelstimulierendes und Luteinisierendes Hormon) und – vor allem – erhöhte Androgene. Gar nicht so selten kommt es auch vor, daß der Gynäkologe einen völlig normalen Hormonbefund vorfindet, die Patientin aber trotzdem unter unregelmäßigen Blutungen leidet. In diesem Fall sind die Ursachen bei den Regulationsschwankungen zu suchen.

Ein Eingeständnis der Medizin: Regulationsschwankungen entziehen sich derzeit noch der ärztlichen Diagnostik und sie sind kausal auch nicht leicht zu therapieren. Die Patientin kann dennoch unbesorgt bleiben: Blutungsunregelmäßigkeiten sind – in der Mehrzahl aller Fälle – nicht gefährlich. Sehr oft verschwinden sie durch Spontanheilungen oder sie können durch eine zyklische Zufuhr von Östrogenen und Gelbkörperhormonen beseitigt werden. Symptomatisch gelten sie als leichte Hormonstörung – beängstigend sind sie in diesem Zusammenhang fast nie.

Geheime Ursachen von Blutungsstörungen

Das Joggen wurde zum Modesport. Nicht nur für Männer – auch sehr viele Frauen widmen sich dieser Bewegungsart. Ausgehend vom angelsächsischen Raum, wo sich dieser Sport seit jeher größter Beliebtheit erfreute, stellen sich mittlerweile auch Tourismusbetriebe in der ganzen Welt auf diese Leidenschaft ein. Viele Hotels, die großen Wert auf ihr kundenfreundliches Image legen, bieten neben der Bibel im Nachtkästchen auch Stadtpläne mit erprobten Joggingrouten an.

Dieser Sport dominiert mittlerweile auch schon das soziologische Verhalten bestimmter Gruppen. So sind es etwa auch immer mehr Hausfrauen, die ihren Tagesplan neu ordnen und – neben Einkaufen, Kochen und sonstigem Haushalt – auch zwei Stunden Zeit fürs Joggen reservieren. Zuweilen werden diese Frauen durch eine Entdeckung überrascht: ihre Monatsblutung bleibt aus.

Prompt hat sich die Medizin diesem Phänomen gewidmet und diesem sogar einen eigenen Namen gegeben: Jogging-Amenorrhoe. Amenorrhoe bedeutet übersetzt »keine Blutung« – es handelt sich um eine Blutungsunregelmäßigkeit, die in ein verwandtes Anomalienbild hineinpaßt: die Notstands-Amenorrhe. Diese Zyklusstörung ist der Medizin seit langem bekannt. Sie tritt vor allem dann auf, wenn die betroffene Frau starkem physischem oder psychischem Stress unterworfen ist. Bei manchen Frauen ist es etwa eine Reise, die derart stressauslösende Faktoren wirksam werden läßt. In diesem Fall können Ortsveränderungen den Menstruationstermin völlig durcheinanderwirbeln. Bei jungen Frauen machen Gynäkologen immer wieder die Beobachtung, daß der Eintritt in ein Internat den Zyklus verschieben kann. Vor allem aber sind es Gefangenschaft, Hunger und Not, die zur Nostands-Amenorrhoe führen können.

Zu jenen Ursachen, die das Blutungsverhalten einer Frau bedeutend verändern, die aber momentan wissenschaftlich noch nicht griffig abgeklärt werden können, gehört der Stress in einer Vielzahl von Erscheinungsformen. Unter Stress schüttet das Gehirn die bereits bekannten Streßhormone – Endorphine – aus, die auf den Eierstock großen Einfluß ausüben. Wissenschaftlich ist der Zusammenhang zwischen Ovar und Streßhormonen längst nachgewiesen.

So kommt es, daß nicht nur körperliche Aktivitäten oder sportliche Belastungen die Regelmäßigkeit des Menstruationszyklus durcheinanderbringen können, sondern auch Diäten und Gewichtsschwankungen zu derart aktiven Streßfaktoren gezählt werden müssen. Die Natur hat diese Anomalien einem genialen Konzept unterworfen: Droht in irgendeiner Situation Gefahr, drosselt der Organismus prompt die Fortpflanzungsfähigkeit des weiblichen Körpers, um das neugeborene Kind zu schützen. Dies löst sehr oft eine Veränderung des Zyklus aus, bewirkt unregelmäßige Blutungen und mitunter sogar das völlige Ausbleiben der Menstruation.

Die Natur hat entsprechend vorgesorgt. Es sei unklug, befand sie, Kinder in eine gefährliche Umwelt – Zeiten der Not, der Gefahren und der Kälte – hineinzugebären. Ihre Lebenschancen wären dezimiert, ihr Größerwerden wäre gefährdet. Die Schwangerschaft wird daher in solchen Situationen durch einen Wirkungsmechanismus gleich von Beginn an verhindert. Die Fortpflanzungsfähigkeit wird blockiert und der Menstruationszyklus lahmgelegt. Durch das Ausbleiben des Eisprungs wird der bis dahin normale Menstruationszyklus der Frau unregelmäßig.

Sind bei Blutungsstörungen also weder anatomische noch hormonelle Anomalien erkennbar, müssen die Stressumstände hinterfragt werden. Chronischer Stress verwandelt besonders häufig den sonst regelmäßigen Zyklus in ein Chaos. Aber auch Gewichtsschwankungen können eine Verschiebung des Zyklus und/oder ein unregelmäßiges Blutungsverhalten auslösen. Der Frauenarzt wird daher seine Patientin nach der Stabilität des Körpergewichts befragen. Gewichtsab- oder -zunahme: Schon wenige Kilogramm genügen, um die Eierstocktätigkeit und damit die Menstruationsblutung durcheinanderzubrigen.

Der Therapie zweiter Teil – Mit der Pflanze gegen Blutungsstörungen

Körperliche Anstrengungen, Streßsituationen, Zeitzonenverschiebungen, das Sonnenlicht und sogar die Pherhormone nehmen Einfluß auf das Zyklusverhalten der Frau. Was diese Parameter betrifft, sind sie der medizinischen Diagnostik noch nicht voll zugänglich. Solange diese Kriterien nicht meßbar bzw. deren richtige Dosierung noch nicht feststellbar ist, muß sich die Therapie auf erfaßbare Daten beschränken.

Die klassischen, im Blut nachweisbaren Hormone sind meßbar. Auch sie führen zu Veränderungen im Zyklusverhalten, denn sie können fehlen oder im Überschuß vorhanden sein und dadurch Blutungsunregelmäßigkeiten hervorrufen.

Bei Menstruationsproblemen ist daher die Erhebung eines Hormonstatus obligat. Durch diese hormonelle Diagnostik können unterschiedliche Störungen geortet und behandelt werden.

Der Frauenarzt wird die einzelnen Parameter der Statuserhebung zur Grundlage seiner Diagnose machen.

Zu den Kandidaten, die sehr oft Blutungsunregelmäßigkeiten hervorrufen, gehört das Prolaktin. Dieses Hormon regt unmittelbar nach der Geburt die Produktion der Muttermilch an und greift ganz wesentlich ins organische Geschehen ein. Die Prolaktinbestimmung gehört daher zu einem ganz wichtigen Instrument des Gynäkologen bei der Abklärung von Blutungsunregelmäßigkeiten. Dieses Milchhormon unterliegt tageszeitlichen Schwankungen. Der Patientin wird daher empfohlen, die Blutabnahme zwischen 8 und 10 Uhr morgens vornehmen zu lassen. Wird durch die Blutanalyse ein Wert von über 30 ng/ml erhoben, besteht der Verdacht auf eine Prolaktinstörung.

Normalerweise ist das Prolaktin nur während der Stillzeit erhöht – während also keine Menstruationsblutung auftritt. Mitunter kann jedoch auch außerhalb der Schwangerschaft bzw. in der Zeit danach die Hirnanhangdrüse in verstärktem Maße Prolaktin bilden und dadurch den weiblichen Zyklus durcheinander bringen. Freilich darf ein erhöhter Prolaktinspiegel nicht voreilig diagnostiziert werden, weil viele andere Einflüsse den im Blut festgestellten Wert verändern können. So etwa können Psychopharmaka, Streßsituationen und Manipulationen an der Brust die Hypophyse zu vermehrter Prolaktinausschüttung animieren. Der Arzt muß diese Umstände im Gespräch mit der Patientin erheben und bei der Diagnostik berücksichtigen.

Es kommt immer wieder vor, daß Beruhigungs- oder Schlafmittel zu Menstruationsunregelmäßigkeiten führen, weil sie eine Erhöhung des Prolaktinspiegels bewirken. Bei stark erhöhten Prolaktinwerten wird der Arzt eine Magnetresonanzuntersuchung der Hypophyse empfehlen. Diese Hirnanhangdrüse ist mit einem Muskel vergleichbar, der verstärkte Leistungen zu erbringen hat. Das führt zu einer Vergrößerung dieser Drüse, die medikamentös behandelt werden sollte. Ist der Prolaktinspiegel nur leicht erhöht, ist das mitunter das Symptom für eine andere Drüsenerkrankung, nämlich für die Hypothyreose.

Erhöhte Prolaktinwerte sind einfach zu behandeln. Es gibt Medikamente, die den Prolaktinspiegel in sehr effektiver Weise senken. Diese Medikamente brauchen nur zweimal pro Woche eingenommen zu werden – schon bald tritt die Menstruationsblutung in ihrer Regelmäßigkeit wieder von selbst ein.

Aber auch das Östrogen kann Ursache von Zyklusstörungen sein. Sowohl ein zu niedriger als auch ein erhöhter Östrogenwert lassen wichtige Schlüsse auf Zyklusanomalien zu. Das Östrogen ist das wichtigste Geschlechtssteroid des weiblichen Körpers. Wenn die Zellen des Eierstockes Östrogen nur verlangsamt produzieren, kann das ein beträchtliches Menstruationschaos bewirken. Im Extremfall mündet dieses sogar im völligen Erliegen der Eierstockfunktion. Niedrige Östrogenspiegel werden vor allem bei Frauen beobachtet, die öfter Streßsituationen ausgesetzt sind.

Normal ist der Östrogenspiegel dann, wenn dessen Werte zwischen 50 und 200 pg/ml liegen. Alles was darunter gemessen wird, läßt auf Östrogenmangel, alles was darüber liegt, auf Östrogenüberschuß schließen. Werden bei unregelmäßigen Zyklen häufig höhere Östrogenspiegel gemessen, spricht der Mediziner von »anovulatorischen« Zyklen. Durch den fehlenden Eisprung mangelt es dieser Patientin auch an Gelbkörperhormon. Dadurch verschiebt sich die Periode, die Zykluslänge nimmt meist zu.

Auch in solchen Fällen ist die Therapie einfach. Entweder die Frau nimmt ein Östrogen oder, weil meist effizienter, ein Östrogen-Gestagen-Präparat. Durch dieses Medikament werden Östrogen und Progesteron gleichermaßen simuliert – die Periode normalisiert sich schon in kürzester Zeit.

Der Gelbkörpermangel als Ursache unregelmäßiger Zyklen sollte nicht unterschätzt werden. Oft ist er mit jenen typisch klinischen Symptomen verbunden, die den Verdacht eines Progesterondefizits nähren: unregelmäßige Zyklen, Wasserstau und Gewichtszunahme. Wird der Zyklus bei solchen Symptomen stark unregelmäßig, ist die Zufuhr eines Gelbkörperhormons sinnvoll.

In diesem Zusammenhang sei aber auf ein wichtiges Detail hingewiesen: Das vom Eierstock gebildete klassische Gelbkörperhormon – das Progesteron – ist mit den meisten käuflich erwerbbaren Gelbkörperhormonen nicht ident. Diese sind nur synthetische Abkömmlinge des Progesterons. Gelingt es also mit diesen künstlichen Gestagenen nicht, die klinischen Probleme des Gelbkörpermangels zu eliminieren und den Zyklus wieder zu stabilisieren, dann muß auf reines Progesteron umgestiegen werden. Dieses wird dann als Vaginalsuppositorium direkt an den Ort des Geschehens plaziert.

Auch männliche Hormone – Androgene – können unregelmäßige Zyklen bewirken. Sind sie bei einer Frau erhöht, so führt das sehr oft zu Akne, starker Behaarung bzw. am Kopf zu Haarausfall. Alles das sind Symptome dafür, daß entweder im Eierstock oder in der Nebenniere in extrem hohem Maße Androgene produziert werden. Wenn gleichzeitig der Eierstock von diesen männlichen Hormonen überflutet wird, kann die monatliche Eibläschenreifung gestört und eine Zyklusunregelmäßigkeit produziert werden. Im Eierstock wachsen kleine Zysten – es entsteht das sogenannte polyzystische Ovar (PCO). Dieses PCO zählt zu den häufigsten Hormonstörungen, die mit Blutungsanomalien und unregelmäßigen Zyklen verbunden sind.

Die Behandlung ist einfach. Der Patietin werden bestimmte Antibabypillen verordnet, mit deren Hilfe es meist gelingt, die männlichen Hormone zu reduzieren, Akne und übermäßige Körperbehaarung zu mildern, den Kopfhaarausfall zu stoppen und den Zyklus wieder zu normalisieren.

Unregelmäßige Blutungen können auch die Folge von Schilddrüsenerkrankungen sein. Sowohl eine Unterfunktion (die Hypothyreose) als auch eine Überfunktion (die Hyperthyreose) können das Blutungsverhalten der Frau beeinflussen. Beide Störungen sind sowohl durch klinische Symptome als auch durch biochemische Messungen diagnostizierbar.

Die Schilddrüsenüberfunktion zeichnet sich durch innere Unruhe, Schweißausbrüche, Gewichtsabnahme und Nervosität der Patientin aus. Die Schilddrüsenunterfunktion dagegen führt zu chronischer Müdigkeit, zu Verlangsamung, Haarausfall und Gewichtszunahme. Kommen zu diesen Symptomen auch noch unregelmäßige Blutungen hinzu, liegt wahrscheinlich eine Schilddrüsenstörung vor. Durch gezielte Hormonuntersuchungen kann die Diagnose objektiviert und die entsprechende Behandlung eingeleitet werden. Auch diese ist in den meisten Fällen problemlos. Sie besteht entweder in der medikamentösen Zufuhr des Schilddrüsenhormons oder in der medikamentösen Einbremsung der Schilddrüsenüberaktivität.

Der Therapie dritter Teil – Mit dem Messer gegen unregelmässige Blutungen

Zu den operativen Behandlungsmethoden unregelmäßiger Blutungen gehört die Ausschabung (Curettage), die Diagnose und Therapie in einem ist. Ehe sie vorgenommen wird, muß eine Spiegelung der Gebärmutterhöhle (Hysteroskopie) vorgenommen werden. Diese hat den Vorteil, daß verdächtige Strukturen an der Gebärmutterschleimhaut sichtbar gemacht und gezielt entfernt werden können. Zu diesem Zweck wird ein nur wenige Millimeter dickes Instrument – eine optische Sonde – durch die Scheide in die Gebärmutterhöhle eingeführt. Der Arzt braucht, um die Schleimhaut überall ausspiegeln zu können, klare Sichtverhältnisse. Die Gebärmutterhöhle muß daher mit der Einleitung von Gas oder Flüssigkeit geweitet werden.

Die Gebärmutterspiegelung wird meist ambulant und ohne Narkose, nur bei starken Strukturveränderungen mit örtlicher Betäubung durchgeführt. Durch den Einsatz der Hysteroskopie kann die Zahl von Ausschabungen erheblich reduziert werden. Hysteroskopien sind besonders dann geeignet, wenn Polypen oder Myome die Ursachen für Zyklusstörungen sind. Diese Gebilde sieht der Operateur bei einer blinden Ausschabung nicht immer und sie bleiben daher sehr oft trotz Curretage erhalten. Dies hat dann meist eine ganze Serie von weiteren unnötigen Ausschabungen zur Folge, weil man am Blutungsherd, den man bei der normalen Curretage nicht sieht, vorbeischabt und der Vorgang solange wiederholt werden muß, bis das zu entfernende Gewebe getroffen wird. Mit der Gebärmutterspiegelung können alle diese unnötigen Operationsschritte vermieden werden.

Der enorme technische Fortschritt hat dazu geführt, daß sich die Gebärmutterspiegelung von einer diagnostischen zu einer therapeutischen Technik weiterentwickelte. Ursprünglich war es nur möglich, Veränderungen in der Gebärmutterhöhle genau zu beurteilen. Mittlerweile können krankhafte Strukturen mit demselben Gerät auch gleich entfernt werden. Neben dem optischen Stab, der eine exakte Inspektion der Gebärmutterhöhle erlaubt, können mittlerweile kleine Scheren in das Organ eingeführt werden. Durch sie lassen sich Polypen oder auch kleine Myome sofort entfernen.

Finden sich bei einer Frau, die unter extrem starken Blutungen leidet, keine Polypen oder Myome, kann die Gebärmutterschleimhaut auch verödet werden. Dadurch wird das Auftreten starker Blutungen verhindert. Vor allem aber hat sich diese Methode als Alternative zur Hysterektomie (Gebärmutterentfernung) durchgesetzt. Diese Therapiemethode dauert nur wenige Minuten und befreit viele Frauen von unnötigen Blutungen, ohne daß deshalb gleich die Gebärmutter entfernt werden muß.

Eine Behandlungsmöglichkeit von starken und unregelmäßigen Blutungen liegt auch im Verbrennen der Gebärmutterschleimhaut. Diese als »ablatio endometrii« bezeichnete Technik wird bei Frauen angewandt, die keinen Kinderwunsch mehr haben und erspart in vielen Fällen die Hysterektomie. Sie ist auch dort sinnvoll, wo man durch eine Genanalyse sieht, daß die Frau aufgrund eines Polymorphismus des Östrogenrezeptors a permanent zu starken Blutungen neigen würde.