[1.10.7] Harnverlust – das diskrete Problem

Blasensenkung und Inkontinenz – ein Kampf mit der Scham

Portrait von Marlene DietrichDie große Schauspielerin Marlene Dietrich – mit bürgerlichem Namen Maria Magdalena v. Losch – war 74 Jahre alt, als sie im Jahr 1975 nach Paris übersiedelte und sich völlig aus der Öffentlichkeit absentierte. Sie zog dem aufregenden Glamour ein Leben in völliger Einsamkeit vor; die Tür öffnete sie nur ihren engsten Verwandten.

Am 6. Mai 1992 starb sie – allein. Zuletzt war sie gezeichnet von schweren Krankheiten und von den Folgen ihrer Weltabgeschiedenheit. Sie war 91 Jahre alt, als der Tod sie von ihrem geheimen Leiden erlöste: Die gefeierte Schauspielerin, der Star Hollywoods, litt jahrzehntelang unter Harnverlust und Scheidensenkung.

Wenn Frauen unkontrolliert und meist im unpassendsten Moment Harn verlieren, sind sie geschockt. Viele schweigen darüber. Aus Scham wagen sie es nicht einmal, sich ihrem Frauenarzt anzuvertrauen. Über die Harninkontinenz redet niemand gern – dieses Tabuthema wird von den betroffenen Frauen verdrängt. Das läßt den oberflächlichen Eindruck entstehen, daß es sich hiebei nur um eine winzige Fußnote im Fachgebiet der Gynäkologie handelt.

Aber das ist ein Trugschluß: Der Harnverlust ist ein Leiden, das viel mehr Frauen trifft, als man vermuten würde. Die Inkontinenz kann das Leben zur Hölle machen, vor allem wenn sie – wie bei Marlene Dietrich – zum Rückzug in die Einsamkeit führt.

Die Inkontinenz ist ein uraltes Problem der Menschheit. In Prantomes Beschreibung über das Leben der eleganten Damen heißt es dazu: »Andere können ihren Urin nicht halten, sie müssen deswegen stets ein kleines Schwämmchen tragen; so kannte ich zwei vornehme und hohe Damen, von denen die eine plötzlich in den Ballsaal machte am Hofe König Karl IX., womit sie argen Anstoß erregte. Von einer anderen großen Dame hörte ich, daß ihr beim Koitus dasselbe passierte, entweder sofort oder nachher…«

Das Wort als erster Teil der Therapie gegen Harnverlust und Scheidensenkung

Der Mensch geht aufrecht. Durch die Schwerkraft ruht ein großer Teil des Körpergewichts – vor allem die Eingeweide – auf dem Beckenboden. Im Vergleich zum Mann wird das Becken der Frau verständlicherweise stärker strapaziert. Der weibliche Beckenboden weist Öffnungen für die Harnröhre und den Darm auf und zusätzlich noch die Scheidenöffnung, die bei einer Geburt stark gedehnt werden muß.

Die Geburt kann Überdehnungen auslösen, durch die Gewebshormone mobilisiert werden, die mehr Gewebe aufsaugen (»verdauen«) als sie neues wieder aufbauen. Saldiert kommt es also zum Gewebsdefizit. Durch diese Disbalance entsteht die Beckenbodenschwäche, die zum Harnverlust führen kann. Geburtsakt und starke körperliche Anstrengungen haben also Auswirkungen auf die Architektur des Beckenbodens.

Da es aber auch Frauen gibt, die noch nicht geboren haben, aber dennoch mit Problemen der Harnblase und des Beckenbodens kämpfen, müssen auch Gewebshormone in diese Krankheit involviert sein. Die Beckenbodenschwäche wird also nicht nur mechanisch, sondern auch hormonell bestimmt.

Manchmal wird durch die hormonellen Scheren – Enzyme – das Stützgewebe um die Scheide herum so stark zerschnipselt, daß die Gebärmutter keinen Halt mehr findet und am Scheideneingang sichtbar wird. Mediziner nennen diese Krankheit einen Partialprolaps (teilweiser Gebärmuttervorfall).

Nicht jede Gebärmuttersenkung wirkt sich negativ auf das Wohlbefinden der Frau aus und nicht jede Scheidensenkung muß operiert werden. Die Frage, ob eine Operation oder eine konservative Behandlung der Senkung angebracht ist, hängt meist nur vom subjektiven Befinden der Frau ab. Leidet die Patientin an keinen störenden Symptomen, sollte mit einer Operation nur sehr zurückhaltend umgegangen werden. Eine Hormontherapie (zweiter Teil der Therapie: die Pflanze) und Beckenbodengymnastik reichen in diesen Fällen völlig.

Manchmal aber berichten Frauen, daß »etwas nach unten drückt«. In diesen Fällen wird das Tiefertreten der Gebärmutter als störend empfunden, zumal es dabei auch zu Problemen beim Geschlechtsverkehr kommen kann. Architektonische Veränderungen im kleinen Becken können auch Kreuzschmerzen hervorrufen. Anatomisch sind diese Folgen leicht nachvollziehbar: Die Gebärmutter ist durch Mutterbänder an der Kreuzbeinhöhle befestigt. Tritt sie tiefer, überträgt sich der Zug von den Mutterbändern aufs Kreuzbein – und Kreuzschmerzen sind die Folge.

Die weitaus häufigste Folge einer Gebärmuttersenkung ist aber die Blasenentleerung. Sinkt die Gebärmutter tiefer, zieht sie die Blase mit; dadurch wird der Blasenausführungskanal und deren Verschlußapparat verzogen. Die Inkontinenz – Harnverlust – entsteht.

Anfangs ist dieses Leiden noch diskret: Aus der gefüllten Blase gehen gelegentlich kleine Urinmengen ab. Vor allem dann, wenn der Druck auf dieses Organ erhöht wird: beim Husten, Niesen oder Lachen. Tritt Harn unter dieses Belastung aus, spricht die Medizin von einer »Belastungs- oder Stressinkontinenz«. Diese ist graduell verschieden und hat, je nach Ausmaß, unterschiedliche Folgen: Zunächst ist sie – wie beim Husten – nur auf Erschütterungen des Beckenbodens beschränkt. In einem späteren Stadium bewirkt schon das Stiegensteigen allein einen Harnverlust. Und zuletzt kann es auch schon passieren, daß ohne jede äußere Erschütterung – nur beim Sitzen oder Liegen – schon Urin abgeht.

Das allein ist aber nicht das einzige Problem, das Veränderungen der Beckenarchitektur auslösen können. Damit verbunden ist auch ein scheinbar gegenteiliger Effekt – die unvollständige Entleerung. Obwohl die Patientin unwillkürlich Harn verliert, kann sie andererseits ihre Blase nicht restlos frei machen. Ein Teil der Urins bleibt zurück und führt dann zu bakteriellen Entzündungen. Diese Herde können sich bis ins Nierenbecken ausdehnen – die Folge ist eine sehr schmerzhafte Nierenbeckenentzündung. Schuld daran ist eine nicht ableitbare Restharnmenge.

Die Harninkontinenz zählt zu den größten Tabuthemen unserer Zeit. Selbst alterfahrene Gynäkologen wundern sich immer wieder, warum moderne, aufgeklärte und durchaus gut informierte Frauen unter ausgeprägter, hochgradiger Inkontinenz leiden, ohne diese behandeln zu lassen. Frauen in hoher gesellschaftlicher Stellung wollen nicht einmal ihren persönlichen Frauenarzt über ihr Leiden informieren. Das ist erschütternd genug. Noch erschütternder freilich ist, daß viele Patientinnen meinen, der unwillkürliche Urinabgang sei ab einem gewissen Alter »normal« und er »gehöre ganz einfach dazu«. Anstatt die Krankheit zu beseitigen, schränken diese Frauen sehr oft ihr Leben ein. Um peinlichen Situationen zu entgehen, verkürzen sie sportliche soziale Kontakte. Sie kapseln sich ab und ziehen sich in die innere Emigration zurück. Diese Frauen vereinsamen immer mehr, wodurch die Harninkontinenz, neben der medizinischen Problematik, auch noch eine soziale Dimension erhält.

Dabei ist dieses Leiden beherrschbar: Kann eine exakte Diagnose erstellt werden, was meist der Fall ist, gibt es für verschiedene Formen unterschiedliche, aber sehr effiziente Therapien.

Neben der Belastungs- oder Stressinkontinenz gibt es auch noch die »Drang- oder Urgeinkontinenz«. Kriterium dieser Leidensform ist nicht die durch eine Erschütterung ausgelöste Belastung, deren Symptom ist vielmehr der »imperative Harndrang«. Das ist ein ganz spontaner, nicht mehr unterdrückbarer Drang im Blasenbereich, der eine akute und unmittelbare Entleerung notwendig macht. Oft ist dabei der Weg zur Toilette zu weit – der Urin ist schon vorher abgegangen.

Diese Form unterscheidet sich grundsätzlich von der Stressinkontinenz. Die Art ihres Auftretens ist durch eine nervöse Komponente bestimmt. Während der streßbedingte Harnabgang auf anatomischen Veränderungen als Folge einer Belastung und durch Hormonstörungen beruht, wird die Dranginkontinenz durch nervöse Entgleisungen oder durch chronische Entzündungen hervorgerufen. Im Extremfall können beide Formen des Harnverlustes ineinander übergehen.

Wichtig ist jedenfalls eine klare Diagnose. Es muß daher zuerst die Krankengeschichte genau erhoben und die Patientin sorgfältig untersucht werden. Dann sollte unbedingt eine urodynamische Messung erfolgen. Das ist ein spezielles Untersuchungsverfahren, bei dem über kleine Meßkatheter die Druckverhältnisse in Blase, Harnröhre und Darm gemessen und zueinander in Relation gesetzt werden. Die Auswertung dieses Protokolls erlaubt genaue Aufschlüsse über die Form der Kontinenz. Diese Daten sind entscheidend für die individuelle Behandlung. Ohne urodynamische Messungen dürfte heuzutage eine Operation gar nicht mehr erfolgen. Und in vielen Fällen verhindert diese Untersuchung überhaupt einen unnötigen operativen Eingriff.

Ist die Senkung nicht sehr ausgeprägt, sind Erfolge sehr häufig schon durch Beckenbodengymnastik erzielbar. Dabei muß freilich der Patientin sehr oft erst das richtige Gefühl für ihren Beckenboden gezielt antrainiert werden.

Wichtig vor jeder Beckenübung: die Entleerung der Blase, ein bequemes Outfit, beruhigende Entspannungsmusik und eine angenehme Athmosphäre. Es gibt viele gymnastische Übungen zur Stärkung des Beckenbodens. Eine davon soll vorgestellt werden:

Füllen Sie ein Stoffsäckchen mit etwa 150 Gramm rohem Reis. Machen Sie daraus einen Polster, auf den Sie sich setzen. Die Sitzstellung soll aufrecht sein, mit gehobenem Brustkorb – beide Gesäßmuskeln sollen die Reiskörner richtig spüren. Durch Zusammenziehen der Muskeln sollte nun das Reiskörnersäckchen – zumindest versuchsweise – zwischen die Popobacken geklemmt werden. Der Beckenboden bemüht sich dabei, die Körner anzupressen und festzuhalten. Sie spüren dabei, wie sich der Beckenboden ganz deutlich nach innen anhebt.

Diese Übung sollte mehrmals täglich erfolgen – etwa nach Entleerung der Blase auf der Toilette. Eine gute Gelegenheit böte die rote Ampel bei einer Kreuzung. Dabei wären die Reiskörner nicht erfoderlich – es kommt vielmehr auf die »Zwickbewegungen« der Muskeln an.

Aber auch der ganz normale Alltag kann dazu beitragen, anatomische Veränderungen im Beckenbereich präventiv zu verhindern. Um Beckenboden und Wirbelsäule zu entlasten, sollte die Frau beim Bücken die Füße beckenbreit auseinanderstellen, das Gesäß nach hinten schieben und den Oberkörper mit geradem Rücken nach vorne neigen. Durch das Anheben wird der sehr sensible Beckenboden entlastet. Beim Heben eines Gegenstandes sollte ausgeatmet und dabei leicht gestöhnt werden – dieses merkwürdig erscheinende Procedere bewirkt, daß sich die zurückgehaltene Luft nicht bis zum Beckenboden fortpflanzt und dieser dadurch unnötig belastet wird.

Wichtig: Für dieses Training sollte mehrmals am Tag Zeit sein. Denn nur Konsequenz verhindert spätere Schäden.

Die Pflanze als zweiter Teil der Therapie gegen Harnverlust und Scheidensenkung

Hormone können mitunter Wunder wirken. Vom Östrogen ist bekannt, daß es die Stützfunktion des Bindegewebes (das Kollagen) aufbaut und festigt. Die Neubildung einzelner Kollagenfasern im Beckenbereich wird durch das Eierstockhormon massiv stimuliert – eine Erfahrung übrigens, die man auch bei Gesichtskollagen gemacht hat. Dieses »Stützkollagen« ist vergleichbar mit dem Knochenskelett, dessen Stabilität und Stärke ebenfalls vom Östrogen abhängig ist.

Leichte Inkontinenzformen (Lachen, Niesen) können durch organnahe Östrogenzufuhren schon sehr wirksam reduziert, manchmal sogar beseitigt werden. Es wird empfohlen, Östrogen in Tablettenform in die Scheide einzuführen – zunächst täglich, dann zweimal pro Woche. Die Pharmazie hat Präparate entwickelt, die nicht zu jener menstruationsähnlichen Blutung führen, die manche Frauen abhält, Östrogene anzunehmen.

Der Erfolg dieser Therapie wird sehr wohltuend von Frauen empfunden, die sehr viel Tennis spielen. Bei diesen Patientinnen ist unkontrollierter Harnabgang besonders unangenehm, weil er sich in der Öffentlichkeit einer Sportstätte abspielt. Wird durch die Scheide Östrogen eingeführt, kann das Hormon aus unmittelbarer Nähe auf Blase und Beckenboden einwirken – der Rest des Körpers wird hormonell kaum belastet. Diese lokale Applikation regt erfahrungsgemäß die Kollagenproduktion so stark an, daß Gebärmutter und Blase schon nach kurzer Zeit gefestigt werden. Der unwillkürliche Harnabgang schwindet – die Patientin kann schon nach kurzer Therapiedauer zum Tennis zurückkehren.

Bei schweren Formen der Beckenbodenschwäche reicht das Östrogen nicht mehr aus. Ehe aber der Arzt zum Messer greift, wird er noch einen ganz anderen Aspekt der Hormonforschung in die Behandlung einbringen.

Dazu noch einmal kurz die Entstehungsursache der Beckenbodenschwäche. Am Beginn dieses Leidens steht meist eine Überbeanspruchung der Beckenmuskulatur. Das kann bei der Geburt oder bei sonstiger schwerer Anstrengung passieren – jedenfalls werden die Kollagenfasern gedehnt, einige werden überdehnt, andere wiederum reißen ein und einige wenige reißen ganz ab. Normalerweise repariert der Organismus kleine Defekte. Allerdings stimulieren auch kleine Gewebsverletzungen Hormonveränderungen, die eine Hormonstörung auslösen, die ihrerseits den Harnverlust bewirkt. Immer, wenn der Körper kleine Kollagenverletzungen registriert, sorgen »biochemische Scheren« – die sogenannten Kollagenasen – für eine prompte Entsorgung des verwundeten Gewebes. Die zerschnittenen und gerissenen Kollagenfasern werden durch Enzyme verkleinert, um mit Hilfe von Östrogen für neue Fasern Platz zu schaffen. Hormonstörungen im Gewebe treten dann auf, wenn diese Gewebsscheren ihr Werk nicht mehr nur am verwundeten Gewebe verrichten, sondern auch das gesunde anzuschnipseln beginnen. Es stellt sich eine Disbalance von Gewebshormonen ein: Die biochemischen Scheren überwiegen, das Östrogen kommt mit der Anregung zur Neubildung von Kollagenfasern nicht mehr nach, die Neufasern befinden sich in der Minderheit und werden sofort wieder von den Kollagenasen angegriffen – und prompt zerstört.

Wichtig also ist die Einbremsung der abbauenden Kollagenasen. Als hervorragender Bremser hat sich das Progesteron (Gelbkörperhormon) entpuppt. Seine Entdeckung als Bremshormon verdankt es der Geburtshilfe. Unmittelbar nach der Geburt ist nämlich die gesamte Gebärmutter stark vergrößert, die Frau spürt den oberen Uterusrand in den Tagen nach der Geburt etwa auf Nabelhöhe. Meist dauert es nur zwei Wochen, bis die Gebärmutter wieder ihre normale Form erreicht; normal heißt etwa Apfelgröße.

Die Verkleinerung des Uterus zur Normalgröße ist ebenfalls Werk von Kollagenasen, die unmittelbar nach der Geburt ausschwärmen, um die Gebärmutter wieder zu verkleinern. Ausgelöst wird die spontan hohe Aktivität der Gewebsscheren durch einen Abfall des Gelbkörerperhormons nach der Geburt, das vorher – während der Schwangerschaft – den weiblichen Organismus in hoher Konzentration durchflutet. Unmittelbar nach der Geburt sackt das Progesteron auf Null ab. Durch diesen hormonellen Absturz werden die Kollagenasen entkoppelt. Sie potenzieren ihre Zerstörungsaktivität und beginnen schon wenige Stunden nach der Geburt mit der Zerschneidung der vergrößerten Gebärmutter. Im Zuge dieser hektischen, enzymgesteuerten Aktivitäten kommt es im Unterkörper der Frau zu einem kaum steuerbaren Chaos. Da durch den Geburtsakt auch das Gewebe des Beckenbodens verletzt wurde, verirren sich diese Kollagenasen mitunter auch dorthin. Sie zersägen im Beckenboden die Strukturen ebenso, wie sie es in der Gebärmuttermuskulatur tun. Das Östrogen kommt nicht mehr nach, frisches Kollagen nachzubauen – alle neuen Strukturen werden sofort durch die Kollagenasen zerstört.

Die Analyse dieser Wirkungsmechanismen liefert auch das Therapiemodell. Dessen Ziel ist es, die Stabilität des Blasenbodens zu erhöhen, die Kollagenfasern zu erneuern und den Abbau der Blasenfasern zu verhindern. Bewirkt wird dieses »Sanierungspaket« durch die Abgabe von Progesteron und Östrogen. Das Progesteron behindert dabei den Ab-, das Östrogen forciert den Aufbau. Wichtig dabei ein interessantes Detail: Nicht unmittelbar nach der Geburt, also am Höhepunkt der mechanischen Belastung des Beckenbodens, beginnt die Frau Urin zu verlieren – die Inkontinenz stellt sich erst Jahrzehnte später ein. In der Perimenopause nämlich, wenn es zu einem Defizit des Progesterons kommt.

Dies ist ein weiterer Grund, Frauen in der Perimenopause reines Progesteron, vaginal zugeführt, vorzuschlagen.

Die Endphase einer Gebärmuttersenkung ist der Gebärmuttervorfall. Er betrifft hauptsächlich ältere Frauen. Da im fortgeschrittenen Lebensalter manchmal das Narkoserisiko sehr hoch ist, wird in diesen Fällen auf die sonst notwendige Operation verzichtet. Die Einlage von Scheidenpessaren kann die Operation zwar nicht ersetzen, wohl aber der Patientin helfen, das Leiden zu lindern. Scheidenpessare sind ring- oder schalenförmig und bestehen aus verschiedenen Materialien; sie werden in die Scheide eingelegt und sollen so die Gebärmutter vor dem Herausstürzen bewahren.

Pessare müssen alle vier bis sechs Wochen gewechselt und gesäubert werden. Für viele Patientinnen ist das eine äußerst unangenehme Prozedur, die freilich unvermeidbar ist. Wird – was sehr oft passiert – auf das Wechseln des Pessars vergessen, können sich Druckgeschwülste bilden, deren Auswirkungen nicht selten verheerende Ausmaße annehmen. Die Einlage eines Pessars ist für inoperable Patientinnen die einzige Lösung – eine Notlösung, die mit entsprechenden Nachteilen verbunden ist.

Das Messer als dritter Teil der Therapie gegen Harnverlust und Scheidensenkung

Ist die Senkung schon sehr weit fortgeschritten und führen Hormonbehandlung und Beckenbodentraining nicht mehr zum gewünschten Erfolg, muß operiert werden. Der Standardeingriff ist die gleichzeitige Entfernung der Gebärmutter durch die Scheide mit anschließender Raffung jener Beckenbodenteile, die um die Scheide herum bzw. um den Enddarm liegen. Diese Operationsmethode heißt »Plastik«, was oft zum Mißverständnis führt, daß Plastikteile in die Scheide eingenäht würden. Der Terminus leitet sich von der »plastischen Operation« ab – eine Korrekturmethode, die oft auch im Gesicht etwa zur Beseitigung von Falten angewendet wird. Die »Plastik« ist demnach nur die plastische Wiederherstellung der normalen anatomischen Strukturen. Dabei wird die sackförmige Vertiefung der Blase in die Scheide behoben und der verschobene Winkel zwischen Blase und Harnröhre korrigiert (»vordere Plastik«). Auch die Darmvorwölbung kann normalisiert und der Damm durch einige Zusatznähte stabilisiert werden (»hintere Plastik«).

Bei stark ausgeprägten Formen einer Stressinkontinenz reicht die Korrektur des Winkels zwischen Blase und Harnröhre – von der Scheide aus operiert – manchmal nicht mehr aus. In diesen Extremfällen muß dann oberhalb des Schambeins ein kleiner Querschnitt angelegt und der Blasen-Harnröhrenwinkel von hier aus korrigiert werden. Bei dieser sogenannten »Bruch-Operation« wird die Harnröhre durch zusätzliche Nähte weiter angehoben.

Nach der Operation – alles in allem ein Routineeingriff – ist einige Tage lang ein spezielles Blasentraining erforderlich, damit die Harnblase in ihrer neuen anatomischen Lage auch wieder ihre volle Funktion übernehmen kann. Zu diesem Zweck wird der Urin für kurze Zeit über einen dünnen Katheter durch die Bauchdecke abgeleitet, um optimales Blasentraining zu gewährleisten. Zur Sicherung des Operationserfolges sollten Übungen zur Beckenbodenstärkung konsequent in den Tagesablauf integriert werden.

Alles in allem steht fest: Harninkontinenz in jeder graduellen Form kann geheilt werden – je früher die Patientin sich ihrem Gynäkologen anvertraut, desto einfacher ist die Therapie.

Eine ganz neue Form der Behandlung bedient sich Stammzellen, welche außerhalb des Körpers gezüchtet und links und rechts von der Harnröhre deponiert werden. Sie scheinen den Halteapparat so zu verbessern, dass dies eine kausale Therapie des Problems zu werden scheint.