[1.10.1] Myome – häufigster Operationsgrund

Warum gutartige Muskeln auch unangenehm werden können

Myome sind der häufigste Grund für Gebärmutterentfernungen (Hysterektomie). Statistisch ist eine derartige Operation die häufigste in der gesamten Gynäkologie. Erst der immer stärker werdende Widerstand der Patientinnen trägt mittlerweile dazu bei, daß immer weniger Hysterektomien durchgeführt werden.

Aber nicht nur das Gefühl der Frau ist dafür verantwortlich, daß dieses Organ immer weniger oft entfernt wird, auch medizinische Gründe sprechen für diese Zurückhaltung. Die Ovarien, also die Eierstöcke der Frau, sind eine wichtige Quelle für Schönheit, Weisheit und Stärke. Die Wichtigkeit dieser Organe wird dadurch unterstrichen, daß sie gleich doppelt mit Blut versorgt werden. Ein Arterienast mündet direkt in den Uterus (Gebärmutter). Entfernt man die Gebärmutter, wird dieser Blutversorgungskanal unterbunden. Dadurch wird die Blutversorgung der Eierstöcke auf die Hälfte reduziert – aufs Herz bezogen entspräche das der Situation nach einem Infarkt. Nun sind manche Eierstöcke durchaus in der Lage, mit den verbleibenden 50% Blutzufuhr das Auslangen zu finden; andere aber erleiden durch die mangelnde Durchblutung eine starke Funktionseinbuße. Auch das ist mit dem Herzmuskel vergleichbar: Viele Menschen leben auch dann weiter, wenn das Herz nur mit der Hälfte der vorher vorhandenen Blutmenge versorgt wird.

Die Medizin hat längst erkannt, daß die Eierstöcke der Frau nicht nur der Fortpflanzung dienen, sondern auch eine Reihe von extragenitalen Aufgaben zu übernehmen haben. Das Leistungsspektrum des Ovars reicht von der Steuerung des Cholesterinspiegels bis zur Ernährung der Haare. Eine Gebärmutterentfernung betrifft also nicht nur die Beseitigung von Geschlechtsdrüsen, sondern auch die Einschränkung zahlreicher anderer Funktionen. Auch dieses Argument ist daher heute ein Grund, mit Hysterektomien zurückhaltender umzugehen.

Ein weiterer Grund wird von der naturwissenschaftlichen Forschung soeben analysiert. Es hat nämlich den Anschein, daß auch die Gebärmutter selbst, die Schleimhaut und möglicherweise auch die Gebärmuttermuskulatur Gewebshormone bilden, die Thrombozytenaggregation (Verklumpen von Blutplättchen) verhindern. Sollte sich diese Annahme – wofür vieles spricht – wissenschaftlich erhärten lassen, dann nimmt die Gebärmutter eine bisher unbekannte eigenständige Funktion zur Sicherstellung der Gesundheit des weiblichen Organismus wahr.

Der Myom-Therapie erster Teil – das Wort

Warum Hormone entstehen kann die Medizin derzeit noch nicht beantworten. Vieles deutet darauf hin, dass die Genanordnung sich ändert, und es zu einem »loss of imprinting« kommt, also zum Verlust jener Marker, die an der DNA sitzen und entscheiden, welche Abschnitte gelesen und in Proteine umgesetzt werden sollen und welche nicht.

Seit längerer Zeit weiß die Medizin, dass unmittelbar nach der Geburt die stark vergrößerte Gebärmutter sich innerhalb von Tagen zerkleinert und nach 3 Wochen erneut die normale Konzentration aufgenommen hat. Auch dies spricht für Mechanismen, die in der Lage sind, die Gebärmuttermuskulatur zu reduzieren. Wahrscheinlich sind darin biochemische Scheren, Matrixmetalloprotenase involviert, welche in der Wissenschaft momentan als Therapiemöglichkeit auch beim Myom angedacht werden. Die klinische Anwendung wird allerdings noch Zeit in Anspruch nehmen.

Jeder operative Eingriff belastet die Frau. Es ist die Angst vor der Operation, vor dem Spital, vor allem aber sind es die vielen Sorgen und Nöte, die mit Gebärmutterentfernungen für die Patientin und ihre Angehörigen verbunden sind. Wo es medizinisch vertretbar ist, wird heute – einer neuen Tendenz in der Gynäkologie folgend – auf Hysterektomien verzichtet.

Die Aufklärung, das Gespräch ist bei der Beurteilung von Myomen von ganz besonderer Bedeutung. Dies nicht zuletzt auch deshalb, weil viele Frauen hinter der Diagnose Myom ein Geschwulst oder einen bösartigen Krebs vermuten und die Angst haben, daß Myome den Keim für explosionsartig bösartige Veränderungen in sich tragen.

In der Mehrzahl aller Fälle besteht kein Grund für diese Furcht. Man muß zwar jede Veränderung der Eierstöcke mit größter Vorsicht beobachten, aber bösartige Myome sind äußerst selten. Wie gesagt: Vorsicht ist immer geraten, vor allem dann, wenn die therapeutische Entscheidung zugunsten eines nichtoperativen – abwartend konservativen – Managements getroffen wurde. Die Angst vor Krebs kann der Frau jedoch fast immer genommen werden. Wichtig ist, daß die Myome einmal im Halbjahr vermessen werden, denn deren Größe gibt Auskunft über Wachstumsveränderungen.

Myome sind im Regelfall gutartige Gewächse. Bedenklich werden sie nur dann, wenn sie sehr stark wachsen, denn dann können sie – in ganz seltenen Fällen – auch entarten. Aus Sicherheitsgründen wird der Gynäkologe mit der Frau dann die Möglichkeit einer Operation erörtern.

Schnell wachsende Myome – wie gesagt: eher selten – werden dann zum Problem, wenn sie Beschwerden verursachen. Die häufigste Folge von Myomen sind starke, mitunter auch unregelmäßige Blutungen. Diese Anomalien haben anatomische Ursachen: Normalerweise zieht sich die Gebärmutter während der Menstruation zusammen; sie verhindert dadurch, daß die Frau zuviel Blut verliert. Ein Knoten in der Gebärmutter stört diese Anatomie – er verhindert die Kontraktion. Übermäßig starke Blutungen sind die Folge.

Myome können auch zu Menstruationsschmerzen, aber auch zu Schmerzen beim Geschlechtsverkehr führen. Weitaus unangenehmer freilich ist es, wenn solche Geschwülste einen Druck auf die Blase ausüben, was mitunter zum Harnverlust führen kann. Wenn Myome unmittelbar neben dem Enddarm liegen, können sie unangenehme Druckgefühle verursachen.

Zunächst muß die Patientin entscheiden, wie sehr sie diese Probleme belasten, und ob sie die Symptome als erträglich bis tolerabel oder gar als untragbar einstuft. Wird die Lebensqualität bis zur Unerträglichkeit beeinträchtigt, wird der Arzt wahrscheinlich die Entfernung der Myomknoten anraten. Wobei es manchmal auch in diesen Fällen ratsam ist, mit einer Operation zuzuwarten. Denn normalerweise werden Myome im Klimakterium kleiner, manchmal verschwinden sie auch ganz. Zu Beginn der Wechseljahre sollte daher – sofern keine sonst belastenden Symptome gegeben sind – nicht unbedingt auf die Operation gedrängt werden. Recht häufig löst sich nämlich das Problem danach von selbst.

Grundsätzlich sollte jede Frau folgende Erkenntnisse beherzigen: Üblicherweise sind Myome gutartige Muskelpakete, die sich in der Gebärmutter bilden, die aber nicht sofort operiert werden müssen. Eine Operation ist nur dann sinnvoll, wenn die Knoten zu wachsen beginnen und Sekundärprobleme entstehen.

Der Myom-Therapie zweiter Teil – die Pflanze und das Hormon

Myome können zahlreiche Ursachen haben. Hohe Östrogendosen, die während der Schwangerschaft den Körper durchfluten, stimulieren die Myombildung genauso wie Hormonstörungen, die zu einer starken Östrogenfreisetzung führen können. Die konservative Myombehandlung liegt daher bei einer Herabsetzung des Östrogenspiegels, was auf verschiedene Weise möglich ist.

Das Gelbkörperhormon (Progesteron) neutralisiert in der Gebärmutter die Östrogenwirkung und teilt sich normalerweise den Monatszyklus mit dem Östrogen auf. Es findet also eine Art von Hormonsharing statt. Die erste Zyklushälfte wird vom Östradiol dominiert; nach dem Eisprung bildet der Eierstock hohe Dosen von Gelbkörperhormon, das die Wirkung des Östrogen teilweise wieder zurücknimmt. Dieser Yin/Yang-Mechanismus – ein uraltes Prinzip des Fernen Ostens, in dem Kraft und Gegenkraft dominieren – ist mitunter gestört. Dann überwiegt das Östrogen und das entgegenwirkende Progesteron fehlt. Die Gebärmutter wird permanent stimuliert. Sie beginnt zu wachsen – Myome entstehen.

Die einfachste Behandlung von Myomknoten besteht demnach in der Verordnung des Gelbkörperhormons, das 14 Tage lang pro Monat als Tablette oder als Vaginalzäpfchen dem Organismus zugeführt werden soll. Zwei Wochen lang überläßt man demnach die Gebärmutter dem Östrogen, zwei Wochen lang wird danach das Progesteron eingenommen. Diese Therapie bremst das weitere Myomwachstum. In recht vielen Fällen bilden sich Myomknoten auch vollständig zurück. Diese Behandlung ist einfach und ist durch fast keine Nebenwirkungen beeinträchtigt. Allerdings gibt es auch andere Möglichkeiten, den Östrogenspiegel zu senken. So zum Beispiel kann mit einem sogenannten kleinen Hormon jener Teil der Hirnanhangdrüse blockiert werden, der die Eierstöcke stimuliert. Damit sinkt das Östrogen für mehrere Wochen vollkommen ab, die Patientin wird für kurze Zeit in einen, den Wechseljahren ähnlichen Zustand versetzt. Es bleibt die Blutung aus, mitunter können auch Hitzewallungen und Schlaflosigkeit entstehen. Alles das sind Symptome, die man vom Klimakterium kennt. Zweck dieses doch sehr starken Eingriffs in den Hormonhaushalt der Frau ist die hormonelle Aushungerung der Gebärmutter und mit ihr der Myome. Dadurch wird das Östrogen vollständig unterdrückt – die Myome beginnen zu schrumpfen. Länger als sechs Monate sollte die Patientin aber so nicht behandelt werden. Und ehe diese Therapie in Angriff genommen wird, sollten auch Informationen über die Knochendichte der Patientin eingeholt werden, weil Östrogenmangel zu Osteoporose führen, bzw. eine schon bestehende Osteoporose verstärken kann.

Die Behandlung selbst ist einfach: Alle vier Wochen bekommt die Patientin eine Injektion, in der das kleine Hormon enthalten ist, das Teile der Hirnanhangdrüse und damit auch die Eierstöcke einbremst. Der Behandlungserfolg ist hoch.

Eine bewährte Möglichkeit, Myome hormonell zu behandeln, besteht in der Anwendung von sogenannten Gene H Annaloga. Dabei wird der Eierstock für sechs Monate ruhiggestellt und das Wachstum der Myome zu beenden versucht. Bei dieser Therapie sind gute Erfolge beschrieben.

Auch männliche Hormone werden in jüngster Zeit als Myomantagonist diskutiert. Ähnlich wie in der Brust, scheinen auch in der Gebärmuttermuskulatur die Androgene zu den Östrogenen eine Balance zu bilden. Wenn diese Balance durch ein Fehlen männlicher Hormone gestört ist, überwiegen die Östrogene, wodurch die Myomentwicklung möglich wird. Androgene scheinen für die Behandlung von Myomen ebenfalls eine Option zu werden.

Der Myom-Therapie dritter Teil – das Messer

Entscheidet sich die Patientin über Anraten des Arztes zur Operation, muß nicht immer die ganze Gebärmutter entfernt werden. Myome sind zumeist gut abgegrenzte Knoten, die recht oft an der Gebärmutteroberfläche sitzen und mit dieser nur über einen kleinen Stiel verbunden sind. In solchen Fällen kann das Myom isoliert entfernt werden, ohne daß die Gebärmutter angerührt zu werden braucht.

Aber auch wenn sich die Knoten im Innern der Gebärmutterhöhle eingenistet haben, können sie mit einem Hysteroskop ohne große Operation entfernt werden. Wie bei der Gebärmutterspiegelung wird dabei ein bleistiftartiges Instrument in die Gebärmutter eingeführt und die Höhle mit Flüssigkeit oder Gas etwas aufgebläht. Das dünne Gerät ist mit einer Lichtquelle ausgestattet, erlaubt aber auch, über einen zusätzlichen Kanal die Einführung von Miniaturscheren in die Gebärmutterhöhle. Mit diesen Scheren wird der Knoten ohne großen Aufwand operativ herausgeschnipselt.

Gelegentlich verstecken sich die Knoten in der Gebärmutter. Ihre Position ist jedoch aus vorhergegangenen Ultraschalluntersuchungen bekannt, sodaß auch versteckte Myome im allgemeinen leicht aufgespürt und isoliert aus der Gebärmutter entfernt werden können. Der Uterus braucht im allgemeinen nicht herausgeschnitten zu werden.

Unterschreitet der Durchmesser des Myomknotens eine Richtgröße von 6–8 Zentimeter, dann kann – selbstverständlich abhängig von der Lage des Myomknotens – diese Schlüsselloch-Operation problemlos angewendet werden.

Aber nicht immer ist es möglich, eine Operationssonde durch den Muttermund in die Gebärmutterhöhle vorzuschieben und den Knoten zu beseitigen. Liegt das Myom nämlich nicht in der Uterushöhle, sondern ist er an der Gebärmutteroberfläche in den Bauchraum hineingewachsen, wird die Sonde durch den Nabel ans Operationsgebiet herangeschoben. Das Problem dabei ist nicht das Ausschneiden des Myoms, sondern die Entfernung eines sehr großen Knotens durch das doch sehr kleine Schlüsselloch. Diese Arbeit kostet oft sehr viel Zeit, da der Knoten in kleine Stücke zerteilt werden muß, damit diese dann über das Endoskop aus der Bauchhöhle herausgezogen werden können.

Die Medizin ist lernfähig. Diese schonende »konservative Myomentfernung« wurde erstaunlicherweise in früheren Jahren nur jenen Frauen empfohlen, die noch einen Wunsch nach Kindern hatten. Heute ist diese schonende Technik voll etabliert und immer mehr Patientinnen werden danach behandelt. Die betroffenen Frauen haben den verständlichen Wunsch, ihre Gebärmutter unversehrt erhalten zu wollen. Sofern es medizinisch vertretbar ist, sollte dieser Wunsch selbstverständlich erfüllt werden. Zumal ja die Gebärmutter mit der Durchblutung der Eierstöcke zusammenhängt: Jede Gebärmutterentfernung reduziert die Blutzufuhr zu den weiblichen Keimdrüsen und damit auch die Hormonproduktion.

Technik der konsulativen Myomdenukleation durch das Laparoskop

Allerdings gibt es auch Fälle, in denen nicht einzelne Myomknoten in der Gebärmutter verstreut sind, sondern der ganze Uterus zum riesigen Myom verwachsen ist. In diesen Fällen ist es sinnlos, eine Einzelknotenentfernung anzustreben. Nach Rücksprache mit der Patientin wird der Arzt in diesen seltenen Fällen die Entfernung der Gebärmutter anregen.

Aber auch hiefür gibt es bereits schonende Methoden. Um den Bauchschnitt zu umgehen, wird die Operation durch das Schlüsselloch begonnen. Von dort aus wird die obere Gebärmutterbefestigung durchschnitten. Die Gebärmutter selbst kann danach recht leicht durch die Scheide herausoperiert werden.

Technik der suprazervikalen Operationsmethode

Bei manchen Frauen ist eine konsulative Myomoperation nicht möglich, trotzdem wünschen die betroffenen Patientinnen, daß die Gebärmutter nicht entfernt wird. Hier bietet sich eine interessante Alternative an, die suprazervikale Operationstechnik, die nur jenen Teil der Gebärmutter entfernt, in welchem die Myome lokalisiert sind. Der in die Scheide hineinragende Abschnitt der Gebärmutter, der Muttermund, bleibt erhalten, sodaß von der Scheide her gesehen keine operative Veränderung vorgenommen wird. Der Nachteil dieser Operationstechnik besteht darin, daß jährlich der Abstrich weiter durchgeführt werden muß. Der Vorteil liegt allerdings in der Tatsache, dass die Anatomie des Beckenbodens und auch der Scheide nicht gestört wird.

Eine neue, unblutige Form der Myomentfernung besteht in der Thromboembolisierung jener Blutgefäße, welche die Myome in der Gebärmutter versorgen. In den letzten Jahren hat die interventionelle Radiologie große Fortschritte ermöglicht. Ganz kleine Katheter können durch die Blutgefäße in verschiedene Körperteile vorgeschoben werden, wo auch Interventionen gesetzt werden, das bekannteste Beispiel ist der Stent im Herzkranzgefäß, der ebenfalls über einen Katheter aus der Beuge bis ans Herzkranzgefäß vorgeschoben wird.

Ähnliches kann – wenn auch mit umgekehrten Vorzeichen – in jenen Blutgefäßen machen, die Myome versorgen. Auch dorthin kann ein Katheter geschoben und das Blutgefäß in diesem Fall verschlossen werden. Dadurch kollapiert das Myom, löst sich auf oder wird durch die Scheide ausgestoßen. Allerdings muss diese Methode mit einer Schmerzbehandlung kombiniert werden, da das Zusammenfallen der Myomknoten von der Frau als unangenehm empfunden wird. Mit Hilfe einer kleinen Schmerzpumpe kann die betroffene Frau über einen Tag sich jene Schmerzmittel selbst applizieren, die sie zu brauchen vermeint. Nach einem Tag kann die Patientin entlassen werden. Der Eingriff wird ohne Narkose durchgeführt und stellt für viele betroffene Frauen eine interessante Alternative zur Myomentfernung dar.

 

Eine neue nicht operative Behandlung von Myomen ist in der Zusammenarbeit zwischen Radiologen und Gynäkologen entstanden: Die Embolisierung. Dabei wird ein dünner Katheter von der Beuge bis zur Gebärmutter vorgeschoben und die Blutversorgung des Myoms unterbunden, dadurch können die Myome nicht mehr weiter wachsen und bilden sich langsam zurück. Diese Methode wird meist ohne Allgemeinnarkose durchgeführt, die Patientin ist bei Bewusstsein. Der Eingriff dauert 20 bis 30 Minuten und in der Regel verbringt die Patientin nur eine einzige Nacht im Spital. Nach diesem Eingriff muss eine ca. 12stündige Schmerztherapie erfolgen, da dieses „Aushungern“ der Myome Schmerzen im Unterbauch verursacht, die allerdings mit einer entsprechenden Therapie beseitigt werden können.

Diese Methode ist seit ca. 10 Jahren im Einsatz, vor allem in den Vereinigten Staaten überblickt man Tausende von Patientinnen, deren Myom so behandelt wurde. Dadurch liegen auch große Studien vor, die die Zufriedenheit, die Effektivität und die Komplikationsrate vergleichen. In seltenen Fällen (in etwa 4%) klagen die Patientinnen nach der Embolisierung über Schmerzen und Blutungen. Zu den seltenen schweren Komplikationen zählen Infektionen, die dann eine Operation notwendig machten. Die Zufriedenheit mit der Methode ist entsprechend der internationalen Studienlage sehr groß. Der Vorteil liegt im kurzen Spitalsaufenthalt und an der Tatsache, dass keine operative/chirurgische Aktivität notwendig ist. Die Myome bilden sich zurück und in den meisten Fällen verschwinden dadurch auch jene Beschwerden, an denen die Patientinnen litten. Die durchschnittliche Größe, bis zu der eine Embolisierung vorgenommen werden kann, liegt bei 10 cm, im Einzelfall auch bei 15 cm. Vor einem derartigen Eingriff ist eine MR-Untersuchung der Gebärmutter notwendig, der Eingriff selbst wird in Kooperation zwischen den interventionellen Radiologen und dem Frauenarzt vorgenommen.