[1.10.2] Zysten – sie kommen und gehen

Das Leiden vieler junger Frauen

Das oberste Gebot bei Zysten heißt Vorsicht. Während nämlich Gewächse aus der Gebärmutter (etwa Myome) meist gutartig sind und nur selten zur bösen Entartung tendieren, schlummert in den vom Eierstock ausgehenden Zysten doch ein beträchtliches Gefährdungspotential. Alle Gebilde im Eierstock müssen unter strenger Kontrolle stehen und im Zweifelsfall auch operativ entfernt werden. Diese Vorsicht uferte in der Vergangenheit nicht selten zur Hysterie aus. Aus heutiger Sicht betrachtet wurde damals übertrieben oft – nicht selten auch unnötig – operiert. Vor allem bei jungen Frauen treten Eierstockzysten kurzfristig auf, um bald danach wieder zu verschwinden. In diesen Fällen wurde viel zu oft zum Skalpell gegriffen. Dennoch ist die Sicherheit beim Zystenmanagement oberstes Gebot. Die moderne Medizin bietet allerdings heute genügend Rüstzeug, die Risikobeurteilung von Zysten besser vornehmen zu können.

Der Eierstock bildet Monat für Monat – im Laufe des normalen Menstruationszyklus – Gebilde, die kommen und wieder vergehen, daher auch nicht operiert werden müssen. Im Ultraschall können diese Gewächse wie Zysten aussehen. In Wirklichkeit sind sie aber Teil des ganz normalen Zyklusablaufes: Unmittelbar vor dem Eisprung wächst der Follikel – das Eibläschen – heran. In diesem schwimmt die Eizelle, um dann beim Eisprung freigesetzt zu werden. Weder der Eierstock noch das Ei vollziehen dabei irgendwelche Sprünge. Wohl aber »springt« das Eibläschen auf, um die Eizelle freizusetzen. Wird der Eierstock unmittelbar vor der Ovulation (Eisprung) untersucht, dann schauen diese Eibläschen im Ultraschall manchmal wie Zysten aus. In diesem Fall zu operieren wäre komplett verfehlt.

Ein ähnlicher Vorgang spielt sich auch im zweiten Zyklusteil – also in den Tagen vor der Menstruation – ab. Nach der Ovulation ist zwar das Eibläschen durch das Aufplatzen verschwunden, allerdings bildet sich in dieser Zeit die Gelbkörperzyste (»Luteinzyste«). Dieses Gebilde enthält den Gelbkörper, der einige Tage lang das Gelbkörperhormon (Progesteron) erzeugt. Kommt es zu einer Schwangerschaft, bleibt diese Gelbkörperzyste erhalten und versorgt den Embryo in den ersten Wochen mit lebenswichtigen Substanzen.

Die Gelbkörperzyste zu operieren wäre ebenfalls kompletter Nonsens. Diese beiden zyklusbedingten Zysten – Eibläschen und Corpus luteum – werden auch »physiologische Zysten« genannt: Sie kommen, erfüllen eine Aufgabe, und verschwinden dann wieder – ohne Operation.

Im Ultraschall sind freilich gefährliche von physiologischen Zysten kaum zu unterscheiden. Stellt der Gynäkologe daher im Ultraschall eine Zyste fest, wird er sinnvoller Weise diese Untersuchung nach einiger Zeit – am besten nach der Menstruation – wiederholen. Dabei kann er feststellen, ob die Zyste verschwunden ist oder nicht.

Manchmal freilich haben diese natürlichen Zysten die unangenehme Eigenschaft, daß sie nicht platzen. Dadurch lösen sie sich nicht auf und bleiben – weitaus länger als sie dürften – im Eierstock erhalten. Meist ist das die Folge einer Hormonstörung, die sich im Eierstock abspielt und die auch diagnostiziert werden kann. Es ist nun die Primäraufgabe des Gynäkologen, mit hormonellen Kunstgriffen auch diese hockengebliebenen Zysten verschwinden zu lassen. Diese Gebilde werden dann mit gezielt eingesetzten Präparaten unter hormonellen Beschuß genommen. Manchmal mit Erfolg – dann platzen sie verspätet.

Die häufigsten Ursachen für Zysten liegen beim männlichen Hormon. Ist dieses erhöht, wird die normale Reifung der Eibläschen gestört. Dadurch wächst ein Eibläschen nach dem anderen heran und alle bleiben im Wachstum stehen. Dabei durchzieht eine Fülle kleiner Zysten den ganzen Eierstock und es bildet sich eine Art Zystenkonglomerat. Medizinisch wird das ein »polyzystisches Ovar« (PCO) genannt. Auch dabei ist nicht immer eine Operation sinnvoll, weil durch eine hormonell ausgelöste Unterdrückung der Eierstockaktivität sehr oft – freilich nicht immer – das Problem gelöst werden kann Wenn nicht, muß operiert werden.

Aber auch Schilddrüsenerkrankungen, Störungen des Prolaktins (Hormon aus der Hirnanhangsdrüse, das die Milchproduktion anregt) und Krankheiten der Nebennierenrinde können am Nichtplatzen der Follikel beteiligt sein und ein »Sitzenbleiben« der Zysten auslösen. Auch die Endometriose wird recht oft von Zystenbildungen begleitet. Es ist daher wichtig, daß der Arzt das Umfeld richtig abklärt und nach Ursachen sucht. Es kann passieren, daß durch eine Hormonuntersuchung allein nicht die wahre Ursache ausgeforscht werden kann. Dies ist insbesonders dann der Fall, wenn Störungen lokal auf den Eierstock begrenzt sind und die Diagnostik übers Blut keine brauchbaren Ergebnisse bringt.

Die Suche nach den Ursachen für Zystenneubildungen, also die Diagnostik, muß dreifach abgesichert werden: durch gezielte Hormonbestimmungen, durch Ultraschalluntersuchungen und durch die Anamnese (das »Wort«). Gerade über das Gespräch ergeben sich für den Arzt die meisten Hinweise auf eine mögliche Ursache.

Der Therapie mit der Pflanze

Ergibt die Hormonuntersuchung Hinweise auf Störungen der Eierstockfunktion und des Eisprunges, ist ein Ausgleich des Hormondefizits notwendig. Dazu gehört die Normalisierung des Prolaktinspiegels ebenso wie die Beseitigung des polyzystischen Ovars (PCO). Dieses PCO ist übrigens die häufigste Ursache für Zysten und sollte bei immer wiederkehrenden Zystenbildungen am Ovar ganz besonders in die Diagnose einbezogen werden. Sind die männlichen Hormone im Eierstock zu hoch konzentriert, müssen sie gesenkt werden, weil sonst viele kleine Zysten entstehen können. Dies ist recht oft ganz einfach durch eine Pille möglich, mit der die Eierstockfunktion unterdrückt und damit auch die Produktion der männlichen Hormone (aus dem Ovar) unterbunden wird.

Die Pille ist ein gut bewährtes Mittel zur Vorbeugung von Eierstockzysten und wird auch sehr oft prophylaktisch eingesetzt.

Eine weitere Möglichkeit, Zysten platzen zu lassen bzw. deren Neubildung zu verhindern, bietet das Gelbkörperhormon Progesteron. Dabei entfaltet weniger das Hormon selbst seine Wirkung, sondern der zystenentfernende Mechanismus ergibt sich aus dem Progesteronabfall durch Hormonentzug nach zehn Tagen. Durch den Wegfall des Gelbkörperhormons werden – wenn es vorher einige Tage auf den Eierstock eingewirkt hat – biochemische Scheren freigesetzt, die sich in der Zystenwand ansetzen, ein Loch schneiden und dadurch das Bläschen platzen lassen. Das Gelbkörperhormon eignet sich bestens zur Eliminierung gutartiger Zysten. Das Präparat kann als Tablette oder als Scheidenzäpfchen (reines Progesteron, das direkt dem genitaltrakt zugeführt werden kann) eingesetzt werden. Nach den Erfahrungen vieler Gynäkologen ist das Zäpfchen die effektivste Methode um Zysten aufzulösen.

Neben Pille und reinem Gelbkörperhormon werden – freilich weit außerhalb der reinen Schulmedizin (und von dieser auch nicht akzeptiert) – auch homöopathische Mittel, die Bienengift enthalten, angewendet. Die Alternativmedizin verzeichnet damit große Erfolge bei der Zystenbeseitigung. Da diese Therapieform keinerlei nebenwirkungen kann, kann sie guten Gewissens empfohlen werden. Liegt jedoch der Verdacht einer Bösartigkeit vor, muß auch diese konservative Therapieform intensiv hinterfragt werden.

In der letzten Zeit mehren sich die Hinweise, daß auch der Glucosestoffwechsel mit der Entstehung von Zysten in einem Zusammenhang stehen kann. Deswegen ist die Abklärung der sogenannten »Insulinresistenz« so wichtig. Medikamente, die die Insulinresistenz verbessern, können unter Umständen das immer Neuauftreten von Zysten verhindern.

Der letzte Ausweg – das Messer

Die Beurteilung, ob eine Zyste sofort operiert werden muß oder ob zuvor noch konservativ hormonell therapiert werden kann, hängt vom Einzelfall ab. Entscheidend sind zusätzliche Untersuchungen. Bei Zysten in der Postmenopause (also jenseits der 50) tendieren die meisten Ärzte eher zur Operation, da die Gefahr einer bösartigen Entartung groß ist. Bei jungen Frauen dagegegen, bei denen sich im Ultraschall eine einfache Zyste ohne feste Innenbestandteile zeigt, kann gefahrlos eine Hormontherapie durchgeführt werden. Ultraschalluntersuchungen geben nach beiden Richtungen – konservativ oder Operation – Entscheidungshilfen. Die endgültige Therapiewahl trifft der Gynäkologe nach Diskussion mit der Patientin. Die muß aber darüber informiert werden, daß bei Zysten – im Gegensatz zu Myomen – das Hinausschieben von Entscheidungen problematisch sein kann und daher einer engen Kontrolle bedarf.

Auch die operative Zystenentfernung geschieht heute nicht mehr mit großen und kühnen Schnitten, sondern sehr differenziert. Die Operationsmethode hängst von verschiedenen Kriterien ab – das wichtigste dabei ist zweiffellos das Alter der Frau.

Abbildung einer endoskopischen Zystenentfernung

Grundsätzlich sollte berücksichtigt werden, daß Zysten zur Entartung neigen und daher die Sicherheit das oberste Gebot ist. Wenn also bei einer jungen Frau die Zyste trotz hormoneller Behandlung nicht platzt und Beschwerden verursacht, und wenn darüber hinaus auch noch Unklarheiten über die Gutartigkeit bestehen, sollte sie entfernt werden. Gewählt wird heute meist der endoskopische Weg. Dies vor allem dann, wenn eine gutartige Zyste vermutet wird, die durch eine Laparoskopie beseitigt werden kann. Dabei dringt der Operateur unter dem Nabel »durch ein Schlüsselloch« (also durch einen kleinen Schnitt) ein und inspiziert das Innere des Bauchraumes. Dabei muß vermieden werden, daß bei der Zystenentfernung möglicherweise bösartige Zellen in den Bauchraum verschleppt werden. Das geschieht dadurch, daß die Zyste zuvor mit einem kleinen Säckchen umhüllt wird, das dann samt der Zyste aus der Bauchhöhle entfernt wird. Durch diese einfache Methode wird gesichert, daß kein Rest im Bauchraum bleibt.

Unmittelbar während der Operation wird eine histologische Untersuchung des Präparates vorgenommen (»Gefrierschnitt«), um auszuschließen, daß es sich um ein Karzinom handelt. Wäre dies der Fall, müßte die Operation nach onkologischen Kriterien vorgenommen werden – meist ist dies mit einer Bauchöffnung verbunden. Erfreulicherweise ist diese radikale Methode in den meisten Fällen nicht nötig. Nach der Zystenentfernung ist die Patientin vom Problem befreit. Um das Wiederauftreten der Zyste zu verhindern, muß allerdings einige Zeit lang hormonell nachbehandelt werden. Es stellt sich nämlich immer wieder heraus, daß Frauen, bei denen eine Zyste operativ entfernt wurde, dazu neigen, schon nach wenigen Monaten neue Zysten zu bilden. Deshalb ist eine kombinierte endoskopisch-endokrinologische Behandlung besonders wichtig. Und ebenfalls sehr wichtig wäre, daß die Hormonbehandlung vom selben Gynäkologen durchgeführt wird, der auch die Endoskopie gemacht hat.

Zysten neigen zum Immerwiederkommen, deswegen ist die Operation allein oft nicht ausreichend. Deswegen sollte man sich bereits vor oder noch während der Operation den Kopf zerbrechen, ob es eine erkennbare Ursache gäbe (was leider auch nicht immer der Fall ist). Ein PCO-Syndrom, erhöhte männliche Hormone aber auch eine Störung des Zuckerstoffwechsels sowie eine sogenannte chronische Anovulation sind Gründe, welche für die Zystenbildung mitverantwortlich sind. Sie sollte neben der Operation auch behandelt werden um das Rezitiv zu verhindern.

Diese Nachbehandlung ist vor allem bei Endometriosezysten bedeutend, da es nicht immer gelingt, die Endometriose vollständig zu beseitigen. Gerade in solchen Fällen verbessert eine hormonelle Therapie den operativen Erfolg entscheidend.

In ganz speziellen Fällen – der Gynäkologe orientiert sich an der jeweiligen Situation – kann auf eine Zystenentfernung verzichtet und eine Entleerung des Zysteninhaltes mittels Punktion über die Scheide erwogen werden.
Dabei wird ähnlich vorgegangen wie bei der Eibläschenpunktion im Rahmen der Retortenbefruchtung. Die Zystenposition wird dabei über einen Ultraschallkopf exakt geortet und danach wird mit einer eigens dafür geschaffenen Führungseinrichtung die Zyste geleert. Eine histologische Untersuchung kann bei dieser Methode nicht durchgeführt werden – deshalb kann diese Art der Intervention nur auf Einzelfälle beschränkt bleiben.