[1.9.3] Symptome

A. Menopausale Lipidveränderungen

Definition
Cholesterin > 200 mg/100 ml (150-200 mg/100 ml)
LDL > 150 mg/100ml (0-150 mg/100 ml)
HDL < 45 mg/100ml
Triglyceride: Hypertriglyceridämie bei einem Triglyceridspiegel über 172 mg/100ml (50-172 mg/100 ml)
Apolipoprotein a: eine Erhöhung des Apolipoprotein-a-Spiegels über 27 mg/dl ist pathologisch.

Ätiologie
Das Östradiol führt zu einer Induktion der hepatischen LDL-Rezeptoren. Bei Abfall des Östrogens kann es konsekutiv zu einer Hypercholesterinämie kommen. Andererseits erhöht das Östradiol den Triglyceridspiegel, was eine Hyperlipidämie des Typ IV hervorrufen kann. Pharmakologisch weiß man, daß das Apolipoprotein a durch C-19 Steroide gesenkt werden kann.

Diagnostik Hormonuntersuchungen
Östradiol: bei einer Hypercholesterinämie kann das Östradiol erniedrigt, bei einer Hypertriglyceridämie auf der anderen Seite erhöht sein.
Testosteron, DHEA: durch den Apolipoprotein-a senkenden Effekt der Androgene ist es wichtig, die Androgenspiegel zu evaluieren.

Therapie
Da orale Östrogene eine stärkere hepatische Enzyminduktion hervorrufen als eine transdermale, ist bei der Hypercholesterinämie praeferentiell die orale Östrogenapplikation anzuwenden. Konjugierte Östrogene senken bekanntlich das LDL stark. Andererseits soll diese hepatische Belastung bei der Hypertriglyceridämie wegfallen; sie ist dementsprechend eine Indikation für eine transdermale Östrogenzufuhr. Beim Apolipoprotein-a empfiehlt sich die Anwendung eines Gestagens der Androgenreihe; wenn damit kein Erfolg zu erzielen ist, so kann 50 mg Danacrin â als Gestagen sequential verabreicht werden.

Wenn bei Frauen wegen subjektiven menopausalen Beschwerden gleichzeitig auch Lipidveränderungen auftreten, so kann man durch eine Hormontherapie zwei Fliegen auf einem Streich erledigen. Allerdings ist es nicht sinnvoll, zehn oder zwanzig Jahre nach dem Wechsel, also mit 65 und 70 Jahren nur wegen des Herzens wieder mit einer Hormonersatztherapie zu beginnen. Östrogene haben auf das kardiovaskuläre System einen protektiven, aber keinen kurativen Einfluss.

Die WHI-Studie hat eine interessante Beobachtung gemacht. Wird Frauen Jahrzehnte nach der Menopause ein Hormon verschrieben, so ist es meist kontraproduktiv und mehr Nachteile als Vorteile. Anders ist es allerdings, wenn man mit der Hormonbehandlung in der Menopause beginnt, also unmittelbar nach Ausfallen der eigenen Hormonkonzentrationen. Dies tritt übrigens auch auf die Risikoverminderung des Morbus Alzheimers zu. Eine zu späte Verabreichung des Östrogens hat keinen Sinn und verschlechtert eventuell die Situation sogar. Wenn mach Prävention betreiben möchte, dann muss man unmittelbar nach Beginn der Menopause die Östrogene Verabreichen.

B. Menopausale Patientinnen mit anamnestischem Herzinfarkt und Thrombose

Definition
Für kardial und vaskulär gefährdete Patientinnen sind die natürlichen Östrogene nicht pauschal als kontraindiziert abzulehnen, sie sind partiell bei derartigen Anamnesen indiziert.

Ätiologie
Das Östradiol dilatiert über Kalzium abhängige und über Stickmonoxyd abhängige Prozesse die Weiterstellung des Gefäßlumens; es wirkt generell vasodilatorisch, sodaß ein Status post Herzinfarkt keine absolute Kontraindikation für eine Östrogensubstitution darstellt. Bei venösen Thrombosen kann die Weitstellung der Gefäße zu einer ungünstigen phlebologischen Situation führen, weshalb eine Östrogentherapie eine relative Kontraindikation darstellt, die allerdings durch eine low dose-Applikation und durch eine gleichzeitige Verabreichung des Progesterons umgangen werden kann.

Diagnostik

Hormonbestimmung
Östradiol: vor allem bei Frauen mit einer Thrombose soll die Östrogenkonzentration so niedrig wie möglich gehalten werden.

Blutchemie
Um nicht voraussehbare Reaktionen des Lipidstoffwechsels auf Steroide ausschließen zu können, empfiehlt sich nach einer 4-wöchigen Hormonbehandlung die Kontrolle der Blutfette.

Therapie
Nach einem Herzinfarkt ist eine Östrogentherapie im unteren Bereich sinnvoll. Zurückhaltung muß mit einer Gestagenapplikation erfolgen, da manche Gestagene, vor allem aber das Progesteron die NO-Synthase antagonisiert. Herzinfarkt-Patientinnen sind Kandidaten für eine Östrogen-Mono-Therapie; bei vorhandenem Uterus ! ist eine vaginalsonographische Überwachung des Endometriums notwendig.

Bei Frauen mit einer venösen Thrombose in der Anamnese soll die niedrigst mögliche Form oral eingenommenen Östrogens gewählt werden. Gestagene sind keine Kontraindikation ,es empfiehlt sich, ein transkutanes Progesteron-Gel unter der Östrogensubstitution auf das Venengebiet zu applizieren.

Bei anamnestisch belasteten Patientinnen ist es sinnvoll, die Polymorphismen für den Faktor II und für den Faktor V zu kennen. Liegen beide in einer homozygoten polymorphen Konstellation vor, so wird von einer Östrogentherapie abgeraten. Im Gegensatz dazu ist ein Polymorphismus im Gen für den Plasminogenaktivatorinhibitor eine Indikation für die Hormonersatztherapie.

Auf jeden Fall ist eine interdisziplinäre Kooperation mit dem Kardiologen sinnvoll. Bei ausgedehnten arteriosklerotischen Läsionen ist ebenfalls eine große Zurückhaltung mit einer Östrogen Replacementtherapie zu üben.

C. Hormonersatztherapie bei neurologischen Problemen

Definition
Auch in der Postmenopause begegnet man oft Patientinnen mit manifester oder anamnestisch bekannten neurologischen Erkrankungen:

  • Depression
  • Fokale Epilepsie
  • Migräne
  • St.p.Schlaganfall
  • Meningeom
  • Karpaltunnel-Syndrom

Ätiologie
Der Einfluß, den Sexualsteroide auf die genannten neurologischen Erkrankungen haben, lässt sich einerseits durch die Verbindung zwischen Progesteron und GABA-Rezeptor erklären. Andererseits kommt sowohl den Östrogenen wie auch den Gestagenen ein ausgesprochen neuro-protektiver Effekt zu; Östrogene erhöhen die Neurophiline, während Progesteron eine Regeneration der Schwann’schen Zellen bewirkt. Dies erlaubt den Schluß, daß Sexualsteroide bei manchen neurologischen Erkrankungen nicht nur nicht kontraindiziert sondern auch indiziert sind.

Diagnostik Hormonbestimmung
Östradiol, Progesteron: Die Östradiol-Progesteron-Rate kann über die Besetzung der zentralen Steroidrezeptoren Auskunft geben. Eine Progesteronbestimmung ist allerdings nur dann sinnvoll, wenn reines Progesteron substituiert wird.

Therapie

Depression
Die klimakterische Depression ist eines der Hauptsymptome in der Menopause. Meist kann durch eine normale Östrogen-Gestagen-Substitution das Beschwerdebild geheilt werden. Ist dies nicht der Fall, so ist als Gestagen das intravaginale Progesteron mit 400 mg zu wählen.

Depressive Verstimmungen können viele Ursachen haben. Die Umwelt, die Partner, die Eltern, der Arbeitsplatz, die Kinder, etc. Allerdings gibt es auch depressive Verstimmungen, die durch Hormonstörungen hervorgerufen werden, wobei – oft intuitiv richtig – von der Frau deshalb oft die Diagnose gestellt wird, weil sie in einem geborgenen Ambiente wohnt, keine partnerschaftlichen Konflikte austragen muss, wohlerzogene Kinder besitzt und trotzdem über enorme depressive Verstimmungen klagt. Den Zusammenhang mit den Hormonen diagnostiziert die betroffene Frau deshalb, weil das Auftreten der seelischen Turbulenzen mit dem Beginn von Hormonstörungen zusammenfiel. Dies sieht man vor allem während des Klimakteriums oder unmittelbar schon vorher. Aus dem heiteren Himmel klagen die Patientinnen über plötzliche seelische Verstimmungen, mitunter sogar über Suizid-Gedanken, was sie sich allerdings nicht erklären können, da ansonsten in ihrem Leben alles stimmt.

Depressive Verstimmungen können aber schon früher die Frauen belasten, z.B. vor der zu erwartenden Menstruation, im Rahmen des praemenstruellen Syndrom. Besonders anfällig sind auch junge Mädchen unmittelbar nach der Pubertät. In dieser Lebensphase kommen besonders häufig Panik-Attacken, Depressionen und Phobien vor.

Die Kooperation mit dem Psychiater ist selbstverständlich. Allerdings muss man zur Kenntnis nehmen, dass ein Teil dieser seelischen Probleme, die bei der Frau auftreten, tatsächlich hormonellen Ursprungs sind und nicht unbedingt mit Psychopharmaka bis zum jüngsten Gericht behandelt werden müssen.

Man weiß heute, dass das reine Progesteron, das Gelbkörperhormon, im Gehirn eine ausgesprochene beruhigende Wirkung entfaltet. Es besetzt die so genannten GABA-Rezeptoren und wirkt wie ein selektiver Serotonin-Re-Uptake-Inhibitor, das ist jene Medikamentengruppe, die dzt.als Antidepressive eingesetzt werden. Das Progesteron ist das natürliche Antidepressivum, das sich das weibliche Gehirn selbst macht. Wenn es fehlt, wie z.B. nach der Pubertät, vor der Menstruation oder in der Menopause, so kann das furchtbare seelische Turbulenzen hervorrufen, die tatsächlich hormonellen Ursprung haben.

Wenn aus Sicherheitsgründen psychiatrische Erkrankungen ausgeschlossen wurden, empfiehlt es sich für 14 Tage am Abend das reine Progesteron, allerdings als intravaginales Zäpfchen, zu sich zu nehmen. Das Gelbkörperhormon Progesteron muss in das so genannten Alopregnolonon umgewandelt werden, jenes Hormon, dass erst die beruhigende Wirkung entfaltet. Wird ein künstliches Gestagen zugeführt oder das Progesteron durch die Leber dem Körper angeboten, so kann es sein, dass die beruhigende Wirkung nicht zu tragen kommt, da das Alopregnolonon nicht gebildet werden kann. Oft bemerken schon relativ bald die Frauen die beruhigende Wirkung des Progesterons: führt man es nämlich tatsächlich am Abend als Scheidenzäpfchen ein, so registriert man einen beruhigenden und Schlaffördernden Effekt. Deswegen soll das Progesteron auch tatsächlich nur am Abend eingenommen werden. Zunächst genügen 10-14 Tage – jeweils vor der zu erwartenden Regel – den Zyklus einhaltend.

Fokale Epilepsie
Durch die Besetzung des GABA-Rezeptor kann das Progesteron nicht nur einen sedierenden, sondern anfallsreduzierenden Effekt hervorrufen. Die Therapie bei Epilepsie-Patientinnen besteht ebenfalls in der Anwendung von Progesteorn 200-400 mg/14 Tage pro Zyklus.

Migräne
Bei Migränepatientinnen kann durch eine kontinuierliche Steroidzufuhr die Neurofluktuation nivelliert werden. Es empfiehlt sich daher die transdermale Zufuhr von Östrogen (Estraderm â TTS 100) sowie eine gleichzeitige Verabreichung von 150 mg MPA. (Depo-Provera â 150 mg, Estraderm â TTS 50). Bei Frauen, die mit Zyklusunregelmäßigkeiten darauf reagieren, sollten auf eine intravaginale Progesteronzufuhr umgestiegen werden.

Der Kopfschmerz, aber auch die Migräne müssen nicht, können aber mit den Hormonen zusammen hängen, vor allem dann, und dieser Hinweis wird von den Patientinnen oft selbst gegeben, wenn Kopfschmerzattacken aber auch Migräne-Anfälle zyklusabhängig auftreten, d.h. entweder in der 2.Zyklusphase vor der Menstruation oder während der Menstruationsblutung. Eine derartige Zyklizität und Regelmäßigkeit lässt tatsächlich die Wahrscheinlichkeit groß sein, dass die Hormone hier ebenfalls ihre Hände mit im Spiel haben.

Tatsächlich weiß man, dass die Hormone des Eierstockes Neurotransmittoren im Gehirn beeinflussen können, welche an der Entstehung der Migräne beteiligt sind. Das Auf und Ab der Geschlechtshormone – so wie sie während des Zyklus im Eierstock gebildet werden – bewirken auch ein Auf und Ab von Neurotransmittoren, die über die Wirkung an den Hirnblutgefäßen Kopfschmerzen und Migräne-Anfälle hervorrufen können.

Tritt der Migräneanfall vor allem praemenstruell, d. h. innerhalb der letzten Zykluswoche, also unmittelbar vor Beginn der Menstruation auf, so kann man davon ausgehen, dass der Progesteronabfall dafür verantwortlich ist. Das Progesteron ist das Hormon der zweiten Zyklushälfte, das allerdings vor Beginn der Regelblutung abzufallen beginnt. Diese Hormonbewegung, diesen Abfall, spüren die Neurotransmittoren und können mitunter dadurch Kopfschmerzen bzw Veränderungen an den Blutgefäßen, die zur Migräne führen, hervorrufen. Von Seiten der Hormone besteht die Behandlung darin, den Abfall des Progesterons langsamer von statten gehen zu lassen, d.h. eine Zufuhr von praemenstruellem Progesteron, am besten in Form von Zäpfchen, erweist sich sinnvoll. Berichtet die Patientin, dass der Anfall 3 Tage vor der zu erwartenden Regel – stereotyp – eintrifft, so soll man 7 Tage vor Beginn der Regel am Abend ein Progesteron-Zäpfchen zu sich nehmen.

Ist der Kopfschmerz bzw. die Migräne-Attacke jedoch vor allem auf die Menstruationszeit beschränkt, so können dafür einerseits das niedrige Östrogen – während der Menstruation – andererseits aber auch die entzündungsähnlichen Vorgänge dafür verantwortlich sein. Besonders leiden Frauen unter der Pille darunter und zwar nicht während sie die Pille nehmen sondern in der Pillen-Pause. Die Zufuhr eines Östrogens kann in vielen Fällen das Problem lösen, wobei das Östrogen am besten in Form eines Pflasters appliziert werden soll. Oft genügen innerhalb der ca.5 Tage dauernden Menstruation das Östrogen-Pflaster zweimal zu applizieren.

Tritt die Migräne unabhängig vom Zyklus auf, so kann sie trotzdem hormonabhängig sein, man wird dies von der Antwort einer Frage abhängig machen, nämlich ob die Patientin schwanger war und ob während der Schwangerschaft die Migräne sich gebessert hat. Wenn dies der Fall ist, dann kann man davon ausgehen, dass das auch in der Schwangerschaft sehr hoch konzentrierte Gelbkörperhormon auch in diesem Fall der Patientin Linderung und Besserung verschafft.

Tritt eine Migräne nicht in der Pillenpause sondern während der Pilleneinnahme oder unter einer Hormoneinnahme auf, so ist sofort der Arzt zu konsultieren bzw. die Hormonbehandlung zu beenden. Da möglicherweise auch Entzündungs-ähnliche Vorgänge bei der Migräne eine Rolle spielen, empfiehlt sich Fischöl-Kapseln zu probieren.

St. p. Schlaganfall
Auch hier ist die Kenntnis der Polymorphismen für den Faktor II und für den Faktor V sinnvoll. Wenn die Lebensqualität der Patientin extrem leidet und es keine Alternativen zur Beseitigung der Ausfallserscheinungen gibt, ist eine niedrigdosierte Hormonsubstitution – in Rücksprache mit dem Neurologen – nötig.
Nach den dzt. Hinweisen scheint eine niedrig dosierte Östrogen-Gestagentherapie – vor allem bei Raucherinnen – einen günstigen Einfluß auf die Gefäßsituation noch einen Schlaganfall zu haben.

Meningeome
Klinisch und radiologisch können sich Meningiome während einer Substitutionstherapie vergrößern. Meningiome sollen deswegen, wenn verfügbar, mit einem Antiprogesteron, therapeutisiert werden. Falls dies nicht möglich ist, soll auf alternative Maßnahmen (z.B. Clonidin) zur Behandlung von hot flushes – unter Verzicht von Östradiol und Progesteron – ausgewichen werden.

Karpal-Tunnel-Syndrom
Es gibt Hinweise dafür, daß die postmenopausale Einnahme von Östrogenen die Entstehung eines Karpall-Tunnel-Syndroms fördert. Dementsprechend sollte bei Patientinnen mit einem Karpall-Tunnel-Syndrom eine Gestagenmonotherapie – wenn ausreichend – vorgenommen werden. Wird das Östrogen nieder dosiert dazugegeben, so empfiehlt sich eine topische Progesteron-Applikation auf die betroffenen Stellen.

D. Hormonersatztherapie bei ophtalmologischen Erkrankungen

Definition
Unter klimakterischen Augenbeschwerden kann man jene ophthalmologischen Probleme zusammen fassen, die in der Menopause auftreten und durch einen Ausfall der Sexualsteroide mitbedingt sind.

  • Conjunctivitis sicca
  • Glaukom
  • im weiteren Sinne der Katarakt

Ätiologie
Die Conjunctivitis sicca wird durch eine in der Menopause verringerte Tränenproduktion bedingt.
Unter Glaukom versteht man eine pathologische Erhöhung des Augendruckes. Der Schlemm’sche Kanal, der die Augenkammer entlastet, wird u. a. auch durch das 17β-Östradiol weit gestellt. Dadurch sinkt der Augendruck.
Frauen, die frühzeitig in das Klimakterium kommen oder lange Zeit das Antiöstrogen Tamoxifen einnehmen, neigen im vermehrten Maß zu Kataraktbildung. Östrogene haben sowohl auf die freie Radikalabbindung Einfluß wie auch einen stabilisierenden Effekt auf Proteoglykane.

Diagnostik
Zur Beurteilung der Tränenflüssigkeit bietet sich der Schirmertest an; die konjunktiven Zellen können über einen zytologischen Abstrich dokumentiert werden. Für die Therapiekontrolle des Glaukoms wird von den Opthalmologen eine Augendruckmessung vorgenommen.

Therapie

Systemische Therapie
Hormonreplacementtherapie mit natürlichem Östrogen und Gestagen. Beim Glaukom soll das Gestagen nur alle 3 Monate verabreicht werden.

Topische Therapie
Das Östrogen wirkt prophylaktisch auf die Kataraktbildung. Deswegen ist Frauen, die dazu inklinieren, eine Östrogentherapie teils auch prophylaktisch anzubieten. Bei der Conjunctivis sicca kann topisch das Östradiol auf die Conjunctiven appliziert werden.   ●
Rp./β-östradioli 0.005
ol sesami ad 20.0
m.f. Öl
S .: Augenöl

E. Dermatologische Probleme im Klimakterium

Definition
Menopausale Frauen klagen häufig, daß sie mit dem Eintritt der Menopause eine beschleunigte Hautalterung beobachten.

  • intrinsic ageing
    Dünnerwerdende Haut (hpyoproliferative Form der Hautalterung, vemehrte Faltenbildung)
  • extrinsic ageing (UV-Licht!)
    unregelmäßiges Hautrelief (hyperproliferative Form der Hautalterung), Hyperpigmentierung, vermehrte Gefäßektasien

Ätiologie
Östradiol hat über parakrine Faktoren (vor allem dem IGF-1) einen stark stimulierenden Effekt auf die Keratinozyten, auf die Synthese der Hyaluronsäure und des kutanen Kollagens. Darüberhinaus stellen sie auch die Blutgefäße der Subkutis weiter und garantieren damit eine bessere Versorgung der Haut. Das Progesteron hat – ähnlich dem Vitamin D – einen proliferationsregenden Effekt auf die Epidermis und wirkt über die Hemmung der NO-Synthase der Gefäßweiterstellung entgegen.

Diagnostik

Klinische Inspektion
Die Differentialdiagnostik, ob es sich um eine hypo- oder um eine hyperproliferative Form des postklimakterischen Hautalterungsprozesses handelt, kann durch die klinische Inspektion, in Zusammenarbeit mit den Dermatologen gestellt werden.

Hormonbestimmungen
Östradiol und Testosteron: Beide Hormone sind dermatotrophe Hormone.

Haut-Ultraschall
Vor allem bei einer topischen Steroidapplikation kann der Therapieerfolg durch eine Hautultraschallmessung vorgenommen werden.

Therapie

Hypoproliferative Form der Hautalterung (intrinsic ageing)
Sequentiale HRT
Topisch: Östrogen-Lotion.
Soja-Emulsion (Soja beinhaltet ein hohes Ausmaß an natürlicher östrogener Aktivität.) (Bioternity + E).

Hyperproliferative Form d. Hautalterung (extrinisic ageing)
Topische Anwendung von:

  • Fruchtsäure: 20-40%
  • Progesteronabkömmling Spironolacton (Spironolactonsalbe)

präferentiell von Dermatologen vorgenommen.

Achtung: Bei Melanompatientinnen soll eine Östrogen-Therapie nur sehr zurückhaltend angeboten oder auf eine Alternativ-Strategie zurückgegriffen werden.

F. Hormonersatztherapie bei mammakarzinombelasteten Patientinnen

Definition
Unter Mammakarzinom-belasteten Patientinnen versteht man Frauen, in deren Familie gehäuft ein Mammakarzinom vorkommt, bzw. Patientinnen, die über längere Zeit an schwerer Mastopathie oder an bereits durchgemachten gutartigen Neoplasien der Brust leiden. Bei diesen Patientinnen sind vor Beginn einer Substitutionstherapie drei Punkte genau zu beachten:

  • Genaue Aufklärung und Diskussion mit der Patientin
  • Abwiegen, was für die Frau die größere Belastung darstellt: die Wechselbeschwerden oder die Brusterkrankungsbelastung
  • Bei einer Substitutionstherapie soll die geringst mögliche Hormondosis so kurz wie möglich gewählt werden

Bei besonders belasteten Patienten ist die Kooperation mit den Onkologen sinnvoll.

Ätiologie
Die Sexualsteroide stimulieren jene Wachstumsfaktoren , die über den Thyrosin-Kinase-Second-Messenger Mechanismus ablaufen und die ihrerseits wiederum die Zellteilung anregen. Wachstumsfaktoren (wie der IGF, PGF, usw.) stimulieren die Mitose über eine vermehrte Expression der Zykline bzw. der Zyklinabhängigen Kinasen. Liegt von Haus aus ein Ungleichgewicht zwischen Zellteilung und Apoptose zu Ungunsten der Apoptose vor, so kann eine steroidale Stimulation zu einer vermehrten Zellteilung führen und damit einen Proliferationsdruck auf das Gewebe ausüben.

Diagnostik Hormonbestimmung

FSH und Östradiol
Beide Parameter dienen zur Überprüfung, ob eine Substitution überhaupt notwendig ist bzw. wie hoch der endogene Östradiolspiegel liegt.

Prolaktin
Zum Ausschluß einer Hyperprolaktinämie (wichtig bei Brusterkrankungen)

Testosteron und Androstendion
Da Androgene in Östrogene konvertiert werden können, ist die Kenntnis beider Androgene wichtig.

DHEA
wirkt in Anwesenheit des Östradiols als Antiöstrogen, bei einem Östrogenmangel jedoch als Östrogen und belastet in diesem Fall ebenfalls die Brust.

Östron und Östronsulfat
Das im Serum gemessene Östradiol entspricht nicht immer dem parakrin gebildeten Östradiol. Dieses wird aus Östronsulfat und aus Östron freigesetzt. Der Vergleich von Relationen von Östronsulfat – Östron – Östradiol, lässt auf die Umwandlungskinetik von Östronsulfat und Östron in Östradiol schließen.

Therapie

Hormonersatztherapie
Oberste Maxime einer Substitutionstherapie bei mit Mammakarzinom belasteten Patientinnen soll der Grundsatz »as low as possible« sein: Dies gilt nicht nur für das Östrogen sondern auch für das Gestagen. Da das Progesteron – im Unterschied zum Endometrium – im Mammaparenchym eine Mitosesteigerung bewirkt, ist bei hysterektomierten Frauen auf das Progesteron zu verzichten.

Bei besonders belasteten Patientinnen ist der Einsatz von Antiöstrogenen zur Prävention überlegenswert. Das Antiöstrogenraloxifen ist in einigen Ländern bereits zur Prävention des Mammakarzinoms registriert. Es eignet sich vor allem bei Risikopatienten der Brust zur Vorbeugung der Osteoporose. Der präventive Einsatz des Raloxifens – ohne der Gefahr einer Osteoporose, wird momentan intensiv in der wissenschaftlichen Gemeinde diskutiert.

Diätberatung
Sojareiche Ernährung: Durch Soja-Produkte werden Teile des Östrogenrezeptors abgeblockt, sodaß im Gewebe eine übermäßige Östrogenreaktion unterbleibt. Sinnvoll ist eine Soja-Zufuhr von 50 mg pro Tag. Jene Erdteile, in denen Soja in hohem Maß gegessen wird, haben das niedrigste Mammakarzinomrisiko der Welt.

Broccholireiche Diät: Broccoli und Weißkraut beeinflussen die Metabolisierung des 17-Betaöstradiols und verschieben sie in Richtung des mehr inaktiven 2-Hydroxyöstron. Dadurch wird der Proliferationsdruck am Gewebe , der über den 2. Metabolisierungsweg, nämlich das 16-Hydroxyöstron entsteht, minimalisiert. Notwendige Dosis: 1 Rose Broccoli täglich.

Reduktion der Östronsulfatase: Durch die Östronsulfatase wird vermehrt biochemisch aktives Östrogen aus Östronsulfat gebildet. Deswegen ist eine Unterdrückung der Sulfatase angezeigt. Dies geschieht durch sportliche Betätigung, durch Verzicht auf fettreiche Nahrung , vor allem aber durch Verzicht auf Alkohol. Alkohol ist ein starker Stimulator der Östronsulfatase.

Hormone und Krebs
Das Thema Hormone und Krebs ist emotional so belastet, dass eine rationale Aufarbeitung nach wie vor schwierig ist. Fest steht, dass man in der Vergangenheit die Hormone des Eierstocks – im Unterschied zu denen anderer Drüsen – sehr unreflektiert verschrieb und es vielen Frauen empfohlen hat, die es möglicherweise gar nicht benötigten. Auf der anderen Seite sind die Hormone des Eierstockes Uraltmoleküle, die über Jahrhunderte von Millionen Jahren lange Geschichte zurückblicken können und die nach Auftreten der Säugetiere von der Evolution mit der wichtigsten Aufgabe betraut wurde, nämlich mit der Erhaltung der Art. Also um Gift kann es sich hierbei nicht handeln. Man muss diese Stoffe nur richtig anwenden und auf viele Individualitäten Rücksicht nehmen, was man in der Vergangenheit sicher nicht optimal gemacht hat.

Abgesehen davon, dass man Östrogene in der Vergangenheit nicht indiziert verschrieb (auch die WHI-Studie war im Prinzip eine Untersuchung, die Östrogene ohne Indikationsgründe verordnete) war auch die falsche Dosis ein zweites Problem. Jüngste Untersuchungen zeigten, dass man mit einer viel niedrigen Dosierung auskommt, um das Beschwerdebild der betroffenen Frau zu verbessern, da auch in der Postmenopause im Gewebe selbst weiter hergestellt werden. Werden subprofessiologische, das heißt also zu hohe Dosen verabreicht, so kann dies dazu führen, dass schlafende Karzinome aufwachen und stimuliert werden.

Ein dritter Punkt, der ebenfalls unberücksichtigt blieb, ist die Metabolisierung der Östrogene im Körper der Frau, das heißt das weitere Schicksal, welches die Hormone in den einzelnen Organen haben. Hier erwartet man in der Zukunft Erkenntnisse, die es erlauben die Hormonersatztherapie sicherer zu machen. Derzeit ist es sinnvoll die Hormone nur dann zu verschreiben, wenn damit auch tatsächlich Beschwerden, die die Frau sehr belasten eliminiert werden können, die dafür verwendete Dosis soll so niedrig wie möglich sein – wobei man zur großen Überraschung erlebt, dass viel niedrige Dosen sinnvoll sind als man in der Vergangenheit angenommen hat – und man soll immer wieder eine Pause einlegen, um zu beobachten, ob der Körper die Hormone überhaupt noch benötigt.

Wenn möglich soll eine Östrogen-Monotherapie bevorzugt werden, da nach der WHI-Studie dies eher sogar zu einer Reduktion des Mammakarzinoms führt. Vor allem aber soll man unter der Hormonersatztherapie jene Risikofaktoren vermeiden, von denen bekannt ist, dass sie mit einer Erhöhung des Mammakarzinoms einhergehen. Dies betrifft den Alkohol, der ein Aromatase-Enduktor ist und damit die Östrogenkonzentration noch weiter erhöht. Patientinnen unter Hormonersatztherapie sollen auf die Wichtigkeit der körperlichen Aktivität sowie auf die Normalisierung des Körpergewichtes angesprochen werden. Eine mammographische Kontrolle der Brust vor Beginn der Hormonersatztherapie und dann im jährlichen Abstand erweist sich ebenfalls als sinnvoll.

G. Libidoverlust

Definition
Ein Libidoverlust kann zahlreiche Ursachen haben und man muß sich hüten, allzu leichtfertig ihn auf eine Hormonstörung zu reduzieren. Allerdings gibt es vor allem in der Menopause Patientinnen, bei denen die veränderte ovarielle Hormonproduktion zu Sexualstörungen führen kann.

Ätiologie
Für die endokrine Komponente der Libido ist der Testosteronspiegel verantwortlich, der mitunter in der Menopause und in der Postmenopause defizitär werden kann.

Bei einer Dyspareunie, die ebenfalls eine Ursache von Libidostörungen sein kann, steht der topische Östrogenmangel an der Scheiden im Vordergrund.

Diagnostik

Anamnese
Die Diagnose der Libidostörung ist von Seiten der Anamnese zu stellen. Wenn Patientinnen angeben, ein intaktes eheliches Leben zu führen und der Libidoverlust ohne äußeres Ereignis punktuell eintritt, so ist vor allem dann an eine Androgendefizienz zu denken, wenn gleichzeitig auch eine abdominale Adipositas imponiert sowie ein chronisches Müdigkeitssyndrom (chronic fatigue syndrom).

Hormonbestimmung
Östradiol: Zur Abschätzung der Östrogensitutation
Testosteron: Zur Überprüfung der Androgenkapazität (T < 0,2 ng/ml).

Therapie
Dyspareunie: ist topische Anwendung von Östradiol oder Östriolpräparaten (Orthogynestâ , Ovestin-Ovulaâ , Ovestin-Creme, Vagifemâ , Estring-Vaginalringâ ), ev.Testosteron Supp.20-50 mg (Vag.Supp.),Andriolâ (jed. 2.Tag 1 Kps.)

Auch das DHEA scheint für die Behandlung des Libidoverlustes der Frau zunehmende Bedeutung zu gewinnen.

H. Gewichtsprobleme

Definition
Idealgewicht des Mannes: Anzahl der Zentimeter über 1m -10%
Idealgewicht der Frau: Anzahl der Zentimeter über 1m -15%

Ätiologie

  • Hyperalimentation – falsche Ernährung
  • Hypothyreose
  • Gyn. Endokrinopathien

Gluteofemorales Fett
In diesem Bereich treten Körpergewichtsprobleme vor allem in der fertilen Lebensphase auf. Diese Körperregion steht unter der Steuerung von Östradiol und Progesteron, die beide die gluteofemoralen Adipozyten vergrößern.

Abdominales Fett
Das »Abdominalfett« vermehrt sich vor allem in der Postmenopause. Verantwortlich dafür sind die nachlassenden Androgene.

Diagnostik

Anthropomorphe-Untersuchung
Gewicht- und Größenbestimmung
Fettvermessung, wenn eine Objektivierung der Fettreduktion notwendig ist.

Hormonbestimmung
Östradiol ( zum Ausschluß einer Hyperöstrogenämie)
Testosteron, DHEA (zum Ausschluß einer Hypoandrogenämie)
TSH (zum Ausschluß einer Hypothyreose)
FSH (zum Auschluß eines Klimakterium praecox)

Therapie

Diätberatung
Der Verzicht auf das Abendessen hat sich sehr bewährt (»Dinner canceling«)

Hormonelle Therapie
Bei Zunahme des gluteofemoralen Fettes: Reduktion der Östrogen-Gestagen-Dosis
Bei Zunahme des abdominalen Fettes: Je nach Androgenspiegel
Testosteron-Zufuhr: Andriol â 2 x pro Woche 1 Kps.
Androgen-Salbe
DHEA-Zufuhr: 200 mg DHEA-Salbe oder 50 mg DHEA-Kps.

Additive Maßnahmen
2 g Arginin + Ornithin pro Tag (»Redusanâ«)

Durch die Fettvermessung kann genau bestimmt werden, ob das Übergewicht im visceralen oder im subkutanen Bereich angesiedelt ist. Letzteres ist ungefährlich, Ersteres birgt zahlreiche Risiken in sich, da es nicht nur eine Fettansammlung im Darm darstellt, sondern darüber hinaus entzündungsähnliche Reaktionen in unserem Körper hervorruft. Die Überwachung der Reduktion des visceralen Fettes ist sinnvoll und kann durch die gleiche Untersuchung vorgenommen werden, durch die man auch die Knochendichte evaluiert. Die Dexa-Methode erlaubt beides, die Diagnose des Knochens und die des visceralen Bauchfettes.

Zwei Hormone sind zusätzlich in die Fettentstehung involviert, das periphere Schilddrüsenhormon sowie das Wachstumshormon.
Das Schilddrüsenhormon wird zwar in der Schilddrüse produziert, allerdings es wird im Gewebe erst aktiviert, aus dem weniger aktiven Thyroxin wird das Trilotthyronin. Manchmal ist der Organismus nicht in der Lage diese Aktivierung durchzuführen, sodass man derzeit in Klinischen Untersuchungen überlegt das aktive Schilddrüsenhormon lokal als Salbe aufzutragen.

Das Wachstumshormon wird in der Hirnanhangdrüse gebildet und kann in der 2. Lebenshälfte ebenfalls defizitär werden. Dies drückt sich durch Chronikverdick-Syndrom, durch Soziophobie, Müdigkeit und auch durch eine Veränderung der Körpersilhoutte aus. Eine Wachstumshormonsubstitution ist sinnvoll, wenn dieses Hormon tatsächlich fehlt, das heißt, die Diagnose muss vor der Behandlung erstellt werden. Das Wachstumshormon hat auch zahlreiche Nebenwirkungen, wenn es überdosiert oder nicht notwendig verabreicht wird. Deswegen sind vor einer Wachstumshormonbehandlung die Erstellung der Diagnose von besonderer Wichtigkeit sowie auch die weitere Überprüfung, ob man durch die Wachstumshormongabe normal- oder überdosiert ist.

Für die Normalisierung des Übergewichtes stehen verschiedene hormonelle Strategien zur Verfügung, die allerdings auf eines nicht verzichten können, nämlich auf »restriction of calories«. Durch Hormonmanipulationen kann das Abnehmen erleichtert werden, allerdings die Einschränkung der Kalorien ist Grundvoraussetzung. Es empfiehlt sich zwischen zwei Mahlzeiten 14 Stunden vergehen zu lassen, wenn das über die Nacht erfolgen kann, so wäre das optimal.

Dexa-Messung
Um die Fettverteilung im Körper objektivieren zu können, kann man sich der Dexa Messung bedienen. Die Dexa-Messung ist die teuerste Waage der Welt, sie erlaubt genau – von Körperregion zu Körperregion – den Anteil zwischen Muskel und Fettgewebe auseinander zuhalten und isoliert zu messen. Damit wird es möglich, die Gewichtsveränderungen in den einzelnen Körperregionen objektiv zu dokumentieren.

I. Menopausale Blasenprobleme

Definition
Treten die Reizblase sowie die Inkontinenz I.Grades in der Menopause auf, so können sie möglicherweise durch eine Östrogensubstitution verbessert oder geheilt werden. Die Reizblase ist durch eine Dysurie, eine Pollakisurie und eine Urge-Inkontinenz charakterisiert.

Ätiologie
Dyskoordinierung des Musculus detrusors und des Blasenverschlußapparates. Das neurale und muskuläre Äquilibrium zwischen den beiden Muskelkompartements garantiert einerseits die Blasenfüllung (Musculus detrusor relaxiert, Blasenverschlußapparat kontrahiert) und die Miktion (Musculus detrusor kontrahiert, Blasenverschluß erschlafft). In die Relaxierung und in die Kontraktion der Blasenmuskulatur ist das Stickmonoxyd entscheidend involviert. Das Östradiol kann die NO-Synthase anregen und damit eine Erschlaffung des Musculus detrusor hervorrufen, das Progesteron hingegen antagonisiert die NO-Synthase und kontrahiert den Musculus detrusor bzw. auch den Blasenverschlußapparat. Die Inkontinenz wird über eine Erschlaffung des Blasenhalte-Apparates hervorgerufen. Durch den stimulativen Effekt des Östrogens auf die Kollagensynthese und auf die Hyaluronsäurebildung kann es im Rahmen einer Substitutionstherapie zu einer Verbesserung des Halteapparates und damit zu einer Reduktion der leichten Inkontinenzform kommen.

Diagnostik

Hormonbestimmung
FSH, E2: Zur Orientierung über den menopausalen bzw. über den östrogenen Status der Patientin.

Urodynamische Messung
Dadurch kann abgeklärt werden, ob der Musculus detrusor hyperreflexiv oder hypomotorisch ist, gleiches kann auch vom Verschlußapparat diagnostiziert werden: Ist dieser verstärkt kontrahiert, kann dies zur Dysurie führen;eine verringerte Kontraktionsbereitschaft ist einer der Gründe für einen Harnverlust.

Therapie
Neben einer normalen Östrogen-Gestagen-Kombinationstherapie kann man topisch, entsprechend dem urodynamischen Befund differenziert vorgehen:

Tonusverminderung des Detrusors
nicht steroidale Verbindung:

  • Anticholinergika
  • Muskelrelaxantien
  • Kalzium-Antagonisten
  • Prostaglandinhemmer
  • beta-adrenerge Verbindungen

steroidale Verbindungen:

  • topisches Östradiol (Estrofemâ, Estring-Vaginalringâ, topisches Östriol (Ovestin-Ovulaâ, Ovestin-Salbeâ)

Tonusverminderung des Blasenausganges
nicht steroidale Verbindungen:

  • alpha-Rezeptoren-Blocker

steroidale Verbindungen:

  • Östradiol-Salbe für die vordere Vaginalwand inkl. Urethra
    Rp./β-Östradiol 0.063
    m.f. Salbe ad 50.0
    S. : E2 Salbe

Tonussteigerung des Detrusors
nicht steroidale Verbindungen:

  • Parasympathikomimetika
  • Prostaglandine

steroidale Verbindungen:

  • Progesteron Supp.

Tonussteigerung des Blasenverschlußapparates
nicht steroidale Verbindungen:

  • alpha-adrenerge Agonisten
  • beta-adrenerge Antagonisten

Steroidale Verbindungen:

  • Progesteron -Supp. inkl. topische Progesteronsalbe
    Rp./ Progesteroni 3.0
    Carbopol 940 0.3
    Triaethanolamin 0.35
    Alcoh.benzyl. 1.8
    Aethanol 10.0
    Aquadest ad 100.0 g
    S. : 3% Progesteronsalbe

J. Arthropathia climacterica

Definition
Unmittelbar mit den Wechseljahren auftretenden Gelenksschmerzen, die zunächst vor allem die kleinen Fingergelenke betreffen, morgens am stärksten ausgeprägt sind und während des Tages in ihrer Symptomatik nachlassen.

Ätiologie
Obwohl die Arthropathia climacterica mit der Osteoporose nicht verwechselt werden darf, scheint eine gemeinsame patho-physiologische Grundlage für beide Erkrankungen zu existieren: Nicht nur im Knochen, auch in den Gelenken kann es zu einer Erhöhung der Interleukin-6 Synthese bei Abfallen der Östradiolserumkonzentration kommen. Die Folge ist eine vermehrte Schmerzbildung in den Gelenken.

Diagnostik Hormonbestimmung
FSH, Östradiol

Therapie

  • systemische Therapie im Rahmen einer normalen Hormonersatzbehandlung mit einem Östrogen und einem Gestagen.
  • topische Therapie der befallenen Gelenke mit einer lokalen Östradiol-Salbe.
    Rp./β-Östradiol 0.063
    m. f. Salbe ad 50.0
    S.: E 2-Salbe

K. Osteoporose

Definition
Bis zur Menopause verliert der Mensch jährlich ca. 0.3 % des Knochens; mit Erlöschen der Gonadenfunktion steigt der Knochenverlust auf 3 % pro Jahr an, wodurch ein Knochen mit einer niedrigen Mineralausgangsmasse osteoporosegefährdet wird.

Ätiologie
Das 17-Betaöstradiol unterdrückt die Interleukin 6-Bildung im Knochen und damit die Knochenresorption. Mit dem Abfall des 17-Betaöstradiols steigt das Interleukin parakrin an und bewirkt eine vermehrte Knocheneinschmelzung. Dementsprechend ist eine Östrogensubstitution in erster Linie eine Prophylaxe gegen die Osteoporose. Androgene hingegen haben einen anabolen Effekt auf die Aktivität der Osteoblasten sowie auf die Einlagerung des Osteoids. Dementsprechend eignen sich Androgene nicht so sehr zur Prophylaxe sondern zur Therapie einer schon bestehenden Osteoporose.

Diagnostik

Hormonbestimmung

  • Östradiol: ein Östradiolspiegel unter 30 pg/ml bedeutet über längere Zeit eine Gefährdung für den Knochen.
  • Testosteron: vor allem bei einer Testosteron-Substitution soll ein Testosteronmonitoring vorgenommen werden.
  • DHEA: stark erniedrigter DHEA-Spiegel hat a la long einen ungünstigen Einfluß auf den Knochen.
  • TSH: eine Schilddrüsenfunktionsstörung kann ebenfalls mit einer Osteoporose einhergehen.
  • Colecalciferolbestimmung: vor allem in den Wintermonaten leiden viele Mitteleuropäer an einem Vitamin D-3 Mangel, der sich ungünstig auf den Knochen auswirkt.

Die Vitamin D25-Bestimmung scheint deswegen von besonderer Bedeutung zu sein, weil ein nicht kleiner Teil postmenopausaler Frauen, die eine Knochentherapie durchführen, trotzdem einen sehr niedrigen 15-hytoxi Vitamin D-Spiegel haben. Eine Konzentration unter 18 µg/ml gilt als pathologisch und muss verändert werden. Dabei kann es wichtig sein, die Vitamin D-Dosis auf 800 internationale Einheiten zu erhöhen.

Knochenstoffwechseluntersuchung bei Knochenverlust trotz HRT

  • Cortisol im 24-Stunden-Urin: eine nächtliche unphysiologische Cortisolausschüttung kann mit einer Osteoporose einhergehen.
  • Parathormon: Störungen im Bereich des Parathormons können zu einer vermehrten Mobilisierung von Kalzium aus dem Knochen führen.
  • Osteocalcin: Osteocalcin wird von den Osteoblasten synthetisiert, ist Vitamin-D abhängig und ist bei der Osteoporose erhöht, bei der rheumathoiden Arthritis erniedrigt.
  • Pyridinolin und Desoxypyridinolin: Beide sind cross linker des reifen Kollagens,wobei das Desoxypyridinolin ausschließlich im Knochen vorkommt. Bei vermehrtem Knochenabbau sind sie erhöht im Morgenurin meßbar.

Dual-Energy-X-Ray-Absorptiometrie (DEXA)

  • eignet sich für: Screening, Osteoporose-Risikoabschätzung, Therapieverlaufskontrolle, Normbereich: 85-120%, Risiko: < 85%
  • konventionelle Röntgendiagnostik: zur röntgenologischen Diagnostik einer Osteoporose (ab 30%igem Knochenverlust)

Früher war man der Meinung, dass der Knochen ausschließlich als Halte- und Bewegungsapparat fungiert, heute weiß man, dass seine Aufgaben vielfältig sind: Er ist der Behälter der Stammzellen, mit deren Hilfe sich der Körper permanent regeneriert, er greift in den Stoffwechsel ein, in dem er z. B. mit der Bauchspeicheldrüse über das Adenoprodectin, das durch das Osteokalcin des Knochens gebildet wird, in Verbindung ist und er ist vor allem das Kalzium-Depot auf das der Körper immer wieder zurückgreifen muss.

Therapie

Antiresorptive Therapie (d.h. Prävention)

  • Östrogene (E2-Spiegel > 30 pg/ml)
  • Vitamin D – Calcium
  • Calcitonin
  • Raloxifen

Anabole Therapie (d.h. Therapie einer manifesten Osteoporose)

  • Androgene
  • Deca-Durabolin â 25mg Ampullen 1 x pro Monat für 6 Monate (additiv: E2-Substitution)

Sonstiges

  • Fluoride
  • Bisphosphonate
  • Parathormon
  • Strontium